[PDF] SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) 1er DEGRE - Académie de Nice

Sorties scolaires avec nuitées – 1er degré

• demande d'autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitées (3 exemplaires) , veillez à bien compléter sur la première page les rubriques « Effectifs des classes » et « Nombre d’élèves participant à la sortie », école par école en cas de sortie groupée (ex : école Danton,

SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) 1er DEGRE

Année scolaire 2020-2021 DEMANDE D’AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEES(S) A adresser en 2 exemplaires à l’Inspecteur de circonscription Nom et adresse ou cachet de l’établissement scolaire:

DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE SCOLAIRE EN FRANCE AVEC

A insérer obligatoirement dans le dossier de demande d’autorisation de sortie scolaire Pour toute activité aquatique et subaquatique Permet d’apprécier la capacité de l’élève à se déplacer dans l’eau, sans présenter de signe de

SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) 1er DEGRE - Académie de Nice

demande d’autorisation de depart en sortie scolaire avec nuitees(s) Rappel : A adresser en 3 exemplaires à l’Inspecteur de circonscription Nom et adresse ou cachet de l’établissement scolaire :

DEMANDE DAUTORISATION DE SORTIE

ACADEMIE DE VERSAILLES Direction des services départementaux de l’Education Nationale des Yvelines BP 100 78053 Saint-Quentin-en-Yvelines cedex Dossier suivi par Françoise LE COGUIC Téléphone : 01 39 23 61 47 Télécopie : 01 39 23 62 85 DEMANDE D'AUTORISATION DE SORTIE AVEC NUITEE(S) en FRANCE ou à l'ETRANGER Textes de référence

Constitution d’un dossier de sorties avec nuitées

Annexe 2: Fiche de demande d’autorisation de départ ∙ Si plusieurs classes partent ensemble, rédiger une seule demande avec les différents noms des enseignants, en soulignant le nom de l’enseignant coordonnateur et joindre dans l’annexe 2, une fiche encadrement par classe

Guide daide constitution dossier sorties avec nuitées

Fiche de demande d’autorisation de départ (annexe 2) · Si plusieurs classes partent ensemble, rédiger une seule demande avec les différents noms des enseignants, en soulignant le nom de l’enseignant coordonnateur et joindre dans l’annexe 2, une fiche encadrement par classe

DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE SCOLAIRE

- SORTIE SCOLAIRE 1er degré en FRANCE - année scolaire 2012/2013 1 DIVISION DE LA VIE DE L’ELEVE Centre Administratif Départemental 167/177 avenue Frédéric et Irène Joliot-Curie 92013 Nanterre Cedex 01 40 97 35 17 Fax : 01 40 97 35 11 DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE SCOLAIRE EN FRANCE AVEC NUITEE(S) - 1 ER DEGRE

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SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)

1er DEGRE

(Remplir un dossier par classe, en conserver un et envoyer les 2 autres exemplaires)

Saisir dans Estérel via

" déclarations déplacements » Dossier à adresser à votre IEN de circonscription

DESTINATION DU SEJOUR

Dans le département 5 semaines

En France 8 semaines

10 semaines

Contacts et informations :

IEN de circonscription

DSDEN 06: Mme Durand tél : 04.93.72.63.37

Mél : viescolaire06@ac-nice.fr

1 Annexe Technique de vérifications : à cocher et à joindre au dossier

Fiche 1 : CONTROLES ET AUTORISATION (Page 2)

ĺ Déclarations déplacements »

Fiche 2 : SCOLAIRE avec NUITEE(S) (Page 3 à 5)

Classe(s) concernée(s)

Effectif de la classe : ne doit pas être inférieur à " » ĺEffectif participant à la sortie : nombre identique à porter sur toutes les annexes

ĺ : utiliser le modèle p.5 de ce dossier

ĺ : vérifier la cohérence sur toutes les annexes Assurance et autorisation familiale : à cocher après vérification

Encadrement

Vie collective : copies diplômes : BAFA et BNPS ou BNS ou PSC1 (ex AFPS) brevet SST

Rappel prévue

Rappel : Test de natation préalable et obligatoire pour les activités nautiques

Fiche 3 : (Page 6 à 10)

ĺFiche de transport + copie du schéma de conduite Pour les trajets aller/retour (contrat de la SNCF le cas échéant) ĺ Nom du (des) transporteur(s) pour les déplacements durant le séjour ĺAttestation de prise en charge si le transport assuré ĺ Sortie en bateau : fournir le certificat de navigation à jour à la date du séjour ĺListe des passagers avec numéros de téléphone des responsables légaux Sorties : Pour les enfants mineurs (remplir et signé n°15646*01 parents titulaire avec la . P passeport.

Date et signature du directeur :

2

Rappel :

Nom et adresse ou :

Téléphone : :

IEN :

maternelle élémentaire élémentaire avec section enfantine spécialisée

Classe(s) concernée(s) : Effectif de la (des) classe(s) :

Nombre d:

Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du

projet) : N° de Portable ou les enseignants peuvent être joint pendant la durée du séjour : Si CM1/CM2 y a-t-il un partenariat avec un collège ? Oui Non

SEJOUR

(jour et heure) :

Itinéraire détaillé :

(jour et heure) :

Itinéraire détaillé :

Durée

(nombre de nuitées)

Nature (préciser : organisme, hôtel,

centre, chalet...) :

Adresse :

Téléphone :

TRANSPORT

Type(s) de transport utilisé(s) : routier ferroviaire maritime aérien

collectivité territoriale enseignant autre

FINANCEMENT ASSURANCE

Coût total :

Autres financements (préciser) :

Participation familiale :

une assurance responsabilité civile / individuelle accidents 3

Sorties scolaires contrôles et autorisation

: Adresse complète :

Nom du centre :

Date du séjour :

Commune :

Fait à :

Le :

Date de transmission par le

circonscription : circonscription sur le contenu et

Observations éventuelles :

Favorable

Défavorable

Motif :

Date

Signature : (IEN)

+ cachet des DASEN de chaque département traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est

à caractère itinérant avec

hébergement sur plusieurs départements)

Observations éventuelles :

Favorable

Défavorable

Motif :

Date

Signature : (DASEN)

+ cachet

Observations éventuelles :

Accord

Refus

Motif :

Date

Signature : (DASEN)

+ cachet on 4

Encadrement et intervenants extérieurs :

: joindre obligatoirement la copie du diplôme et *Vie collective : copies diplômes : BAFA et BNPS ou BNS ou PSC1 (ex AFPS) brevet SST sauveteur secouriste du travail

ENCADREMENT :

IDENTIFICATION

STATUT (Enseignant, ATSEM,

animateur, parent d'élève...)

FONCTION, accompagnateur lors du : (cochez

votre réponse)

Transport

Aller Retour

Vie collective

Assistant

sanitaire

INTERVENANTS EXTERIEURS

NOM, Prénom, date de naissance

Nature de la qualification

(diplôme, certificat, agréé)* 5

EMPLOI DU TEMPS DU SEJOUR

(Calendrier des activités) Dates Matin

Activité et

lieu

Mode de

déplacement

Pause déjeuner

Activité et

lieu

Mode de

déplacement

Après

-midi

Activité et

lieu

Mode de

déplacement Soir

Activité et

lieu

Mode de

déplacement 6

SUR LE TRANSPORT DEPLACEMENT ALLER/RETOUR

LE TRANSPORTEUR :(fiche à dupliquer autant de fois que nécessaire

Raison sociale :

Adresse :

N°siret :

Pour les entreprises de transport public routier de personnes : Indiquez autorisant à exécuter des services de transports occasionnels :

Pièce a joindre fournie par le transporteur : Copie du schéma de conduite détaillé pour chaque trajet avec

cachet et signature du transporteur

Attention : le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises

adultes, hors strapontins st configuration " transport » (ex : carte violette)

܆- : REGULIER ܆ OCCASIONNEL ܆

* après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le(s) transporteur(s).

Cachet obligatoire :

Trajet

aller :

Trajet

retour :

Date de départ : Date

de retour :

Effectif total (élèves +

accompagnateurs)** ___/___/___ ___/___/___ _____________personnes

Heure de départ : Heure de départ :

__________ __________

Nombre de km :

Nombre de km :

__________Km __________Km __________ ___________ ___/___/___ ___/___/___

Heure de départ : Heure de départ :

__________ __________

Nombre de km : Nombre de km : * : * :

__________Km ___________Km __________ ___________ ___/___/__ ___/___/___

Heure de départ : Heure de départ :

__________ __________

Nombre de km :

Nombre de km :

__________Km __________Km __________ ___________ 7 (fiche à dupliquer autant de fois que nécessaire)

FICHE RENSEIGNEE PAR :

Nom du Transporteur :

տ Régulier տ Occasionnel տ Les deux

* après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le(s) transporteur(s). classe.

Cachet :

Trajet

aller :

Trajet

retour :

Date de départ :

Date de retour :

Effectif total (élèves +

accompagnateurs)** ___/___/___ ___/___/___ _____________personnes

Heure de départ : Heure de départ :

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