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Date : ......................................................................................................................................................................................................................
NOM PRENOM : ...............................................................................................................................
Date de naissance : ..............................................................................................................................
2. COORDONNÉ :
X Parents MERE PERE
(ou représentant légal)Travail
Domicile
Portable
XNOM Travail
Domicile
Portable
X NOM NOM NOMX Médecin de la structure
NOMX Responsable de la structure
NOM3. RAISONS MOTIVANT LA DÉMARCHE DE LA FAMILLE et besoins spécifiques de
4. À RENSEIGNER PAR LE MÉDECIN TRAITANT ET/OU LES PARENTS :
SIGNES CLINIQUES A SURVEILLER
CONDUITE A TENIR
Mineurs : signes cliniques nécessitant une
surveillance plus attentiveMineurs : précautions particulières
Mineurs : en cas de déplacement en dehors de la structure5. MÉDICAMENTS À ÉTABLISSEMENT :
Nom du médicament : ..........................................................................................................................
Posologie : ............................................................................................................................................
Horaire : ...............................................................................................................................................
6. DISPOSITIONS PARTICULIÈRES À PRENDRE :
Lieu de repos ou de sommeil : ...............................................................................................................
Régime alimentaire : ..............................................................................................................................
Mobilier adapté : ...................................................................................................................................
7. PRISE EN CHARGE COMPLÉMENTAIRE PARAMÉDICALE :
Type de soin : .......................................................................................................................................
Personnes chargées des soins : ...........................................................................................................
Coordonnées : ......................................................................................................................................
Lieu : ....................................................................................................................................................
Horaires et fréquence : .........................................................................................................................