DEMANDE D’ADHÉSION 2016 AMBASSADE
Choix de la date d’effet : 00 / 00 / 2016 (le 1 er ou le 16 du mois uniquement) (sous réserve d’acceptation du dossier et au plus tôt le 16 du mois ou le 1 er du mois suivant la réception de la Demande d'adhésion) Calcul et règlement de la cotisation Calcul de la cotisation annuelle Total des cotisations annuelles TTC
DEMANDE D’ADHÉSION 2016 MAGELLAN
SIGNATURE DE L’ADHÉSION Je demande mon adhésion à l'Association des Assurés d'APRIL International ainsi qu'aux conventions souscrites par elle auprès de Groupama Gan Vie et ACE Europe pour les assurés inscrits sur la Demande d'adhésion Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l'Association des
NovaSanté, Assurance maladies graves Formulaire d’adhésion
d’être lié par toutes les dispositions de la police d’assurance Je certifie que tous les renseignements fournis dans le présent Formulaire d’adhésion sont véridiques et conviens qu’ils feront partie de la police Je comprends que toute omission ou fausse déclaration pourrait entraîner automatiquement l’annulation de mon
Agipi ZIANE Demande d’adhésion BOUZIANE Santé
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice Agipi Santé AGI0327 prévue par l’article L 141-4 du Code des assurances et de mon droit d’accès et de rectification figurant au verso Je reconnais également que la signature de la présente demande d'adhésion matérialise mon consentement à l'assurance Renonciation
A s ur anc e téompl i E S Bulletin d’adhésion
J’autorise Allianz Worldwide Care à débiter sur ma carte de crédit la prime de mon assurance santé (dont je serai informé après l’acceptation ou le renouvellement de ma police d’assurance ou bien suite à une demande de ma part affectant ma prime, telle que l’ajout d’un ayant droit)
FORMULAIRE D’ADHÉSION 2017-2018 - Vigilis
FORMULAIRE D’ADHÉSION 2017-2018 Régime d’assurance soins de santé à l’intention des étudiants étrangers Police n˚ 50659 Pour vous assurer, vous devez remplir ce formulaire et nous le retourner accompagné du paiement à l’adresse ci-dessous
DEMANDE D’ADHÉSION 2021 MyHEALTH FRANCE
Je demande mon adhésion à l’Association des assurés APRIL et aux conventions souscrites par elle auprès d’Axéria Prévoyance (3AMHFFDSNR2018 et 3AMHFFDSR2018) pour moi-même et mes ayants-droit inscrits sur la demande d’adhésion
DEMANDE D’ADHÉSION RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES ACS Couleurs
La lutte contre la fraude à l’assurance peut conduire à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude Vous disposez d’un droit d’opposition, d’accès et de rectification auprès du Centre de Gestion, Apivia Santé, à l’adresse suivante : 108 rue Ronsard, CS 87323, 37073 TOURS Cedex 2
Bulletin d’adhésion Tepee Santé
Mar 14, 2020 · à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant le délai de qua-
C:Documents and SettingsCecileLocal SettingsTempinscription
La carte d'adhérent : Votre carte d'adhérent Stade Bordelais Asptt voUs donne droit à de nombreux avantages auprès de l'ensemble de nos partenaires (liste à consulter sur le site internet-onglet Le club ») Informatique et libertés La loi informatique et liberté NO 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en août
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FORMULAIRE D'ADHÉSION 2022-2024
Régime d'assurance soins de santé
à l'intention des étudiants étrangers
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SANTÉ POUR ÉTUDIANTS ÉTRANGERSINFORMATIONSNom de famillePrénom(s)
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