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FORMULAIRE DE DEMANDE DE
FORFAI
tAMEthystE
réseaux (Île-de-France)Première demande
Renouvellement
échéance :
2 mois maximum sont nécessaires à l'instruction du dossier.
Monsieur
Madame Numéro de passe Navigo :
Nom du demandeur :
............................................ Prénom : ........................................................................
Adresse : .................................................................................................... Bât. : ........................................................................
..... Esc. : .............................................................Code postal :
Ville : ........................................................................ Adresse mail : ......................................................................................................................................Téléphone ?xe : Téléphone portable :
Date de naissance :
Documents à joindre
Photocopie d'une pièce justi?cative d'un an de résidence (lors de la 1ère
demande) Photocopie d'une pièce d'identité (lors de la première demande)Photocopie de l'avis d'imposition sur le revenu
Photocopie recto/verso de votre passe Navigo
Règlement de 25 € à l'ordre de la " Régie Améthyste »Pièces justi?catives complémentaires suivant votre situation (voir les conditions d'attribution au verso)
En cas de perte, vol, détérioration, dysfonctionnement de votre passe Navigo : contacter le Syndicat des transports d'Île-de-France (RATP-OPTILE-SNCF) au 09 69 39 66 66 (appel non surtaxé depuis un poste ?xe).Toute demande de réédition du passe Navigo sera facturée 8 €. Cette facture sera à régler directement
au STIF.Formulaire à retourner à :
Accueil du public " service Aides à la mobilité »Hôtel du Département
de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17hDJSVV/Service Aides à la mobiilité
(fermé le 1 er jeudi matin de chaque mois)94054 - Créteil Cedex
121, avenue du Général-de-Gaulle
94000 - Créteil
CONDItIONs D'AttRIBUtION AU VERsO
(cocher la case correspondant à votre situation) cadre réservé à l'administration/forfait-amethyste Je sollicite l'octroi du forfait Améthyste au titre de :Critères liés au statut et au revenu
INVALIDE, non imposable, n'exerçant aucune activité professionnelle, ne percevant pas l'ASSEDIC et
percevant une pension d'invalidité.Joindre une photocopie de :
o avis d'imposition sur les revenus (recto/verso) ; o noti?cation d'attribution de la pension d'invalidité ;o dernier décompte de paiement de la pension d'invalidité de la CRAMIF ou CNRACL de moins de 3 mois.