Principes de la Dialyse Péritonéale Anatomie du péritoine

217772 1

Principes de la Dialyse

Péritonéale

Pr François VRTOVSNIK

CUEN - Manoir de Gressy

23-25 mai 2013

Anatomie du péritoine

3 interfaces:

• Mésothélium • Matrice interstitielle • Endothélium capillaire 2

La membrane péritonéale

- Gradient osmotique 1,36% 2,27% 3,86% - Gradient de diffusion - Pression hydrostatique

La membrane péritonéale

• UF formée:

16.8 8.0 mL/g (de

glucose absorbé)

Flux réabsorption

0.93 0.75 mL/min

(1,4 1,0 L/j) • Absorption Glucose

68.3 56.4 g/j

(Waniewski, PDI in press, 2013) 3

Diffusion et Convection

Transport convectif

Dépend du flux osmotique

Soustraction simultanée d"eau et

des substances dissoutes

Transport diffusif

Dépend du gradient sang/dialysat

Le modèle à 3

tailles de pores (B Rippe) 4 Transports péritonéaux et durée d"échange

Transport de l"eau libre et " Dip Na »

5

Transport de l"eau libre et durée d"échange

Transport de l"eau libre et " Dip Na »

D/P Créatinine D/P Na

6

Identification des ultra-small pores:

Aquaporine 1

(Devuyst O, Perit Dial Int, (2010);30:135-141)

Identification des ultra-small pores:

Aquaporine 1

(Yool AJ, JASN 24, 2013) 7

Clairance péritonéale des protéines

• Perte de 8 g/j de protéines (60% d"albumine) • Diffusion - linéaire avec le temps - fonction inverse du PM - indépendante de la charge

électrique (cf dextrans)

Peritoneal Equilibration Test

Un échange à 2,27 % ou à 3,86 %2 litres / 4h • D/P créat, urée, glucose • D/P Na • UF (Twardowski, Perit Dial Bull, 1987) 8

5,6%30,9%53,1%

10,4%

LowLow Avg.

High Avg.High

Blake et al. PDITransport rapide

ultrafiltration risque de surcharge (réabsorption) pertes protéiques absorption glucidique

DPA > DPCA

Transport lent

ultrafiltration risque de surcharge pertes protéiques absorption glucidique

DPCA > DPAPerméabilité péritonéale

La conductance osmotique du glucose

Mesure de la facilité avec laquelle le glucose exerce son effet osmotique (double mini-PET)

Densité fibre 0,5%

Rayon fibre 6 ADensité fibre 3 %Rayon fibre 7,5 A 9

Profil HPLC du plasma

de patients dialysés, avec FRR (A) ou sans FRR (B) Epuration extra-rénale et

Fonction Rénale Résiduelle

(Krediet RT, NDT(2006) 21 [Suppl 2]: ii42-ii46) A B

Paramètre Test

Diffusion PET, PDC, mini-PET, D/P

créatdes 24h

Capacité d"Ultra-Filtration PET, PDC, mini-PET

Transport de l"eau libre PET

3.86%(<2h), double mini-PET

Réabsorption Marqueur macromoléculaire

Flux-grds pores (perte de plasma) PDC, clairance albumine sur échange nocturne ou le dialysat des 24h

Kt/V, Cl

créat, FRR, PNA Recueil urine et dialysat des 24h

Conductance osmotique du glucose Double mini-PET

Tests de simulation PDC, PET-Adequest

Nephrol Dial Transplant. 2010;25:2052-62

10 • Facteurs génétiques • Facteurs aigus ou mécaniques • Facteurs liés à la techniqueFacteurs influençant la perméabilité du péritoine

Polymorphismes génétiques et

transports péritonéaux (Verduijn M, NDT (2012)

0: 1-8

doi: 10.1093/ndt/gfs128)

Polymorphisme -174G/C de l"interleukine 6

11

Transport rapide et péritonite

(Devuyst O, JASN 2010(21):1077-85)Péritonites et perte d"UF: Le rôle de la voie du NO

Facteurs liés à la technique

Perte d"UF en DP ?

• Défaut de réponse péritonéale à une stimulation osmotique standardisée:

UF<400 cc après 4h/2 L G3,86 %

⇒déséquilibre hydro-sodé • Causes: - Altérations de la fonction péritonéale • Péritonite • DP à long terme - Mais aussi 1

Principes de la Dialyse

Péritonéale

Pr François VRTOVSNIK

CUEN - Manoir de Gressy

23-25 mai 2013

Anatomie du péritoine

3 interfaces:

• Mésothélium • Matrice interstitielle • Endothélium capillaire 2

La membrane péritonéale

- Gradient osmotique 1,36% 2,27% 3,86% - Gradient de diffusion - Pression hydrostatique

La membrane péritonéale

• UF formée:

16.8 8.0 mL/g (de

glucose absorbé)

Flux réabsorption

0.93 0.75 mL/min

(1,4 1,0 L/j) • Absorption Glucose

68.3 56.4 g/j

(Waniewski, PDI in press, 2013) 3

Diffusion et Convection

Transport convectif

Dépend du flux osmotique

Soustraction simultanée d"eau et

des substances dissoutes

Transport diffusif

Dépend du gradient sang/dialysat

Le modèle à 3

tailles de pores (B Rippe) 4 Transports péritonéaux et durée d"échange

Transport de l"eau libre et " Dip Na »

5

Transport de l"eau libre et durée d"échange

Transport de l"eau libre et " Dip Na »

D/P Créatinine D/P Na

6

Identification des ultra-small pores:

Aquaporine 1

(Devuyst O, Perit Dial Int, (2010);30:135-141)

Identification des ultra-small pores:

Aquaporine 1

(Yool AJ, JASN 24, 2013) 7

Clairance péritonéale des protéines

• Perte de 8 g/j de protéines (60% d"albumine) • Diffusion - linéaire avec le temps - fonction inverse du PM - indépendante de la charge

électrique (cf dextrans)

Peritoneal Equilibration Test

Un échange à 2,27 % ou à 3,86 %2 litres / 4h • D/P créat, urée, glucose • D/P Na • UF (Twardowski, Perit Dial Bull, 1987) 8

5,6%30,9%53,1%

10,4%

LowLow Avg.

High Avg.High

Blake et al. PDITransport rapide

ultrafiltration risque de surcharge (réabsorption) pertes protéiques absorption glucidique

DPA > DPCA

Transport lent

ultrafiltration risque de surcharge pertes protéiques absorption glucidique

DPCA > DPAPerméabilité péritonéale

La conductance osmotique du glucose

Mesure de la facilité avec laquelle le glucose exerce son effet osmotique (double mini-PET)

Densité fibre 0,5%

Rayon fibre 6 ADensité fibre 3 %Rayon fibre 7,5 A 9

Profil HPLC du plasma

de patients dialysés, avec FRR (A) ou sans FRR (B) Epuration extra-rénale et

Fonction Rénale Résiduelle

(Krediet RT, NDT(2006) 21 [Suppl 2]: ii42-ii46) A B

Paramètre Test

Diffusion PET, PDC, mini-PET, D/P

créatdes 24h

Capacité d"Ultra-Filtration PET, PDC, mini-PET

Transport de l"eau libre PET

3.86%(<2h), double mini-PET

Réabsorption Marqueur macromoléculaire

Flux-grds pores (perte de plasma) PDC, clairance albumine sur échange nocturne ou le dialysat des 24h

Kt/V, Cl

créat, FRR, PNA Recueil urine et dialysat des 24h

Conductance osmotique du glucose Double mini-PET

Tests de simulation PDC, PET-Adequest

Nephrol Dial Transplant. 2010;25:2052-62

10 • Facteurs génétiques • Facteurs aigus ou mécaniques • Facteurs liés à la techniqueFacteurs influençant la perméabilité du péritoine

Polymorphismes génétiques et

transports péritonéaux (Verduijn M, NDT (2012)

0: 1-8

doi: 10.1093/ndt/gfs128)

Polymorphisme -174G/C de l"interleukine 6

11

Transport rapide et péritonite

(Devuyst O, JASN 2010(21):1077-85)Péritonites et perte d"UF: Le rôle de la voie du NO

Facteurs liés à la technique

Perte d"UF en DP ?

• Défaut de réponse péritonéale à une stimulation osmotique standardisée:

UF<400 cc après 4h/2 L G3,86 %

⇒déséquilibre hydro-sodé • Causes: - Altérations de la fonction péritonéale • Péritonite • DP à long terme - Mais aussi