[PDF] Formulaire demande DCEMpdf - Préfecture du Nord

217308

Sous-préfecture de Valenciennes

Bureau des libertés publiques

Pôle droit au séjour

DEMANDE DE DOCUMENT DE CIRCULATION POUR

ÉTRANGER MINEUR (DCEM)

□ PREMIÈRE DEMANDE □ RENOUVELLEMENT

Pour constituer votre dossier de demande de titre de séjour, veuillez compléter le formulaire et fournir

les documents demandés dans la liste des pièces justificatives jointes. Pour déposer votre dossier, envoyez le par courrier recommandé à l'adresse suivante :

Sous-préfecture de Valenciennes

Bureau des libertés publiques - pôle droit au séjour

CS 40 469

59 322 Valenciennes Cedex

Ou déposez le dans la boîte aux lettres située au 15 rue Capron à Valenciennes

La présence du demandeur (représentant légal) et du mineur (bénéficiaire) est obligatoire lors du

rendez-vous en sous-préfecture. Vous serez convoqué pour la remise du document.

Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex

Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49

Horaires d'ouverture et modalités d'accueil sur : www.nord.gouv.fr 1Cadre réservé à l'administration

Gestionnaire :

LISTE DES PIÈCES À FOURNIR

Attention : vous devez fournir des copies lisibles et authentiques de vos documents originaux.

Documents relatifs au demandeur (le majeur)

□ Passeport du demandeur □ Titre de séjour en cours de validité du demandeur

□ Documents attestant que le demandeur exerce l'autorité parentale : acte de mariage, livret de famille

(en cas de divorce ou de séparation : document juridique mentionnant la garde de l'enfant) □ Justificatif de domicile de moins de 3 mois en fonction de votre situation :

□ facture (électricité, gaz, eau, internet...), bail, ou quittance de loyer à votre nom

□ attestation et facture de l'hôtel

□ attestation d'hébergement + pièce d'identité de l'hébergeant + justificatif de domicile au nom

de l'hébergeant □ Formulaire Cerfa N°11203*03 complété, daté et signé par le demandeur

□ Justificatif d'acquittement de la taxe sur le titre de séjour et du droit de timbre : timbre fiscal

électronique de 50€

□ 2 enveloppes timbrées pour 20 grammes au nom du demandeur

□ Si la demande est effectuée pour le compte d'un tiers : mandat et pièce d'identité du mandataire

Documents relatifs au bénéficiaire (le mineur)

□ Justificatif d'identité du mineur lorsque les parents sont de nationalité différente (passeport, carte

nationale d'identité, certificat de nationalité, carte d'identité consulaire)

□ Justificatif d'état civil du mineur : acte de naissance avec filiation du mineur ou livret de famille

traduit en français

□ Justificatif de présence en France du mineur : certificat de scolarité ou de crèche, relevé CAF

□ En cas de renouvellement : copie de l'ancien document de circulation pour étranger mineur □ 2 photographies d'identité récentes du mineur au format officiel

□ Si l'enfant est reconnu réfugié ou bénéficiaire de la protection subsidiaire : copie de la décision de

l'OFPRA ou le cas échéant de la CNDA

□ Si enfant d'un étranger ayant acquis la nationalité française : copie du décret de naturalisation ou

pièce d'identité du parent

□ Si enfant adopté : copie du visa d'entrée de l'enfant et copie du jugement d'adoption ou acte

judiciaire de transfert de l'autorité parentale

□ Si le bénéficiaire est confié à l'aide sociale à l'enfance avant 16 ans : décision de placement

□ Si mineur algérien résidant en France depuis qu'il a atteint l'âge de 10 ans et qu'il y a vécu au

moins 6 ans : justificatifs attestant de la résidence habituelle au cours de la période considérée

□ Si enfant entré par regroupement familial : attestation OFII ou visa regroupement familial sur le

passeport

Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex

Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49

Horaires d'ouverture et modalités d'accueil sur : www.nord.gouv.fr 2

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Pôle droit au séjour

DEMANDE DE DOCUMENT DE CIRCULATION POUR

ÉTRANGER MINEUR (DCEM)

Articles L. 321-4 et D. 321-10 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile

Je soussigné, Madame, Monsieur ...................................................... né(e) le ....../....../..........

à........................................ de nationalité...........................................agissant en qualité de

représentant légal (□ mère, □ père, □ tuteur, □ mandataire) du mineur : ( prénom et nom de l'enfant)

............................................................né(e) le....../....../...........à..................................

de sexe □ masculin, □ féminin et de nationalité......................................................................

sollicite la délivrance d'un document de circulation pour étranger mineur pour : □ enfant d'un étranger titulaire d'un titre de séjour valide □ enfant d'un ressortissant de l'union européenne ou du conjoint d'un ressortissant de l'UE □ enfant d'un étranger ayant acquis la nationalité française □ enfant confié à l'Aide Sociale à l'Enfance avant l'âge de 16 ans □ enfant de réfugié ou d'apatride □ enfant bénéficiant d'une protection internationale ou subsidiaire □ enfant de français ou adopté □ enfant entré en France par regroupement familial

Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d'accès et

de rectification aux données enregistrées s'exerce auprès de la préfecture ou sous-préfecture de la résidence du demandeur.

En cas de refus de fournir les informations susmentionnées, l'administration ne pourra établir le titre sollicité.

Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amende prévues par les articles 441-6 et 441-7 du

nouveau code pénal.

Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de

séjour feront l'objet d'une authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.

Je soussigné(e) Mme / M. .........................................................................atteste sur

l'honneur que les renseignements et documents fournis dans le cadre de la présente demande sont authentiques et conformes à la réalité. Fait à Valenciennes, le ..................................

Signature du demandeur

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Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49

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Pôle droit au séjour

DEMANDE DE DOCUMENT DE CIRCULATION POUR

ÉTRANGER MINEUR (DCEM)

□ PREMIÈRE DEMANDE □ RENOUVELLEMENT

Pour constituer votre dossier de demande de titre de séjour, veuillez compléter le formulaire et fournir

les documents demandés dans la liste des pièces justificatives jointes. Pour déposer votre dossier, envoyez le par courrier recommandé à l'adresse suivante :

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CS 40 469

59 322 Valenciennes Cedex

Ou déposez le dans la boîte aux lettres située au 15 rue Capron à Valenciennes

La présence du demandeur (représentant légal) et du mineur (bénéficiaire) est obligatoire lors du

rendez-vous en sous-préfecture. Vous serez convoqué pour la remise du document.

Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex

Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49

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Gestionnaire :

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Attention : vous devez fournir des copies lisibles et authentiques de vos documents originaux.

Documents relatifs au demandeur (le majeur)

□ Passeport du demandeur □ Titre de séjour en cours de validité du demandeur

□ Documents attestant que le demandeur exerce l'autorité parentale : acte de mariage, livret de famille

(en cas de divorce ou de séparation : document juridique mentionnant la garde de l'enfant) □ Justificatif de domicile de moins de 3 mois en fonction de votre situation :

□ facture (électricité, gaz, eau, internet...), bail, ou quittance de loyer à votre nom

□ attestation et facture de l'hôtel

□ attestation d'hébergement + pièce d'identité de l'hébergeant + justificatif de domicile au nom

de l'hébergeant □ Formulaire Cerfa N°11203*03 complété, daté et signé par le demandeur

□ Justificatif d'acquittement de la taxe sur le titre de séjour et du droit de timbre : timbre fiscal

électronique de 50€

□ 2 enveloppes timbrées pour 20 grammes au nom du demandeur

□ Si la demande est effectuée pour le compte d'un tiers : mandat et pièce d'identité du mandataire

Documents relatifs au bénéficiaire (le mineur)

□ Justificatif d'identité du mineur lorsque les parents sont de nationalité différente (passeport, carte

nationale d'identité, certificat de nationalité, carte d'identité consulaire)

□ Justificatif d'état civil du mineur : acte de naissance avec filiation du mineur ou livret de famille

traduit en français

□ Justificatif de présence en France du mineur : certificat de scolarité ou de crèche, relevé CAF

□ En cas de renouvellement : copie de l'ancien document de circulation pour étranger mineur □ 2 photographies d'identité récentes du mineur au format officiel

□ Si l'enfant est reconnu réfugié ou bénéficiaire de la protection subsidiaire : copie de la décision de

l'OFPRA ou le cas échéant de la CNDA

□ Si enfant d'un étranger ayant acquis la nationalité française : copie du décret de naturalisation ou

pièce d'identité du parent

□ Si enfant adopté : copie du visa d'entrée de l'enfant et copie du jugement d'adoption ou acte

judiciaire de transfert de l'autorité parentale

□ Si le bénéficiaire est confié à l'aide sociale à l'enfance avant 16 ans : décision de placement

□ Si mineur algérien résidant en France depuis qu'il a atteint l'âge de 10 ans et qu'il y a vécu au

moins 6 ans : justificatifs attestant de la résidence habituelle au cours de la période considérée

□ Si enfant entré par regroupement familial : attestation OFII ou visa regroupement familial sur le

passeport

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Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49

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ÉTRANGER MINEUR (DCEM)

Articles L. 321-4 et D. 321-10 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile

Je soussigné, Madame, Monsieur ...................................................... né(e) le ....../....../..........

à........................................ de nationalité...........................................agissant en qualité de

représentant légal (□ mère, □ père, □ tuteur, □ mandataire) du mineur : ( prénom et nom de l'enfant)

............................................................né(e) le....../....../...........à..................................

de sexe □ masculin, □ féminin et de nationalité......................................................................

sollicite la délivrance d'un document de circulation pour étranger mineur pour : □ enfant d'un étranger titulaire d'un titre de séjour valide □ enfant d'un ressortissant de l'union européenne ou du conjoint d'un ressortissant de l'UE □ enfant d'un étranger ayant acquis la nationalité française □ enfant confié à l'Aide Sociale à l'Enfance avant l'âge de 16 ans □ enfant de réfugié ou d'apatride □ enfant bénéficiant d'une protection internationale ou subsidiaire □ enfant de français ou adopté □ enfant entré en France par regroupement familial

Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d'accès et

de rectification aux données enregistrées s'exerce auprès de la préfecture ou sous-préfecture de la résidence du demandeur.

En cas de refus de fournir les informations susmentionnées, l'administration ne pourra établir le titre sollicité.

Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amende prévues par les articles 441-6 et 441-7 du

nouveau code pénal.

Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de

séjour feront l'objet d'une authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.

Je soussigné(e) Mme / M. .........................................................................atteste sur

l'honneur que les renseignements et documents fournis dans le cadre de la présente demande sont authentiques et conformes à la réalité. Fait à Valenciennes, le ..................................

Signature du demandeur

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