La physiopathologie de la douleur

213606

CHAPITRE 2

La physiopathologie de la douleur

Le Tableau 2.1 présente les mécanismes spécifiques de plusieurs types de douleur retrouvés en clinique. Chacune d"entre elles est associée à des particularités neuropathologiques dont la compréhension permet une meilleure prise en charge pharmacologique des patients. 1 INF L AMMA

TION E

T DOULE U R S MUSCULOSQUELETTIQUESL"infl ammation, ou réaction infl ammatoire, est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression. C"est un processus habituellement bénéfi que dont le but est d"éli- miner un agent pathogène et/ou de réparer les lésions

1. INFLAMMATION ET

DOULEURS

MUSCULOSQUELETTIQUES

1.1 Activation et

sensibilisation du nocicepteur

1.2 Sensibilisation centrale

et infl ammation

1.3. Douleurs

musculosquelettiques2. DOULEURS

POSTOPÉRATOIRES

3. DOULEURS

NEUROPATHIQUES

4. DOULEURS VISCÉRALES

5. DOULEURS CANCÉREUSES6. DOULEURS OROFACIALES

6.1 La migraine

6.2 La névralgie du trijumeau

7. INSENSIBILITÉ CONGÉNITALE

À LA DOULEUR

TABLEAU 2.1

Différents types de douleurs (modifi é d"après la Haute Autorité de Santé, 2008)Infl ammatoire/

MusculosquelettiqueAiguë/

postopératoireNeuropathique Viscérale Cancéreuse Orofaciale Autres

Lombalgie Traumatisme :

entorse, fracturePost-herpétique Côlon irritable Aiguë Céphalées Anémie falciforme (drépanocytose)

Ostéoarthrose Intervention

chirurgicaleDiabétique Pancréatite Métastases Migraine Hémophilie

Polyarthrite rhumatoïde Provoquée par

les soignants et/ ou les soinsSyndrome douloureux régional complexeMaladies infl ammatoires chroniques de l"intestinChroniques Névralgie du trijumeauFibrose kystique (mucoviscidose) Temporo-mandibulaire Brûlure Membre fantôme Pelvienne et périnéale

Fibromyalgie Médicamenteuse Colique

néphrétique

Douleur myofasciale Infectieuse (VIH) Angine de

poitrine 02_Chapitre 2.indd 2302_Chapitre 2.indd 2313-08-22 13:4413-08-22 13:44

24 LA DOULEUR

tissulaires. Une lésion de nature mécanique, thermique ou chimique produira une cascade d"événements provoquant la libération de substances potentiellement algogènes (fac- teurs humoraux), on parle de " soupe infl ammatoire », et la mise en jeu des cellules du système immunitaire (poly- nucléaires, macrophages, lymphocytes).

1.1 Activation et sensibilisation du nocicepteur

Après un traumatisme tissulaire, le processus infl amma- toire se développe impliquant différents médiateurs qui vont soit stimuler soit sensibiliser le nocicepteur. Les pro- tons (ions H ) et l"ATP libérés par les cellules lésées, la sérotonine (5-HT), l"histamine et la phospholipase A2 (cette dernière est une enzyme clé dans la formation des prostaglandines), le facteur de croissance nerveux (NGF, nerve growth factor), la bradykinine, les cytokines (TNFα [tumour necrosis factor], l"interleukine [IL]-1, IL-6) libérés respectivement par les plaquettes, les mastocytes et les macrophages activés, la substance P et le CGRP (calcitonin

gene-related peptide) libérés par les neurones sensitifs, vont tous participer à ces phénomènes (Figure 2.1), ainsi que

de nombreux autres médiateurs. Ainsi, cette amplifi cation de la réactivité du nocicep- teur participe aux phénomènes cliniques de réduction du seuil nociceptif (allodynie) et d"amplifi cation de la douleur après stimulation au-dessus du seuil nociceptif (hyper algésie) observés en clinique. Le phénomène infl ammatoire pourra produire une hyperalgésie primaire (au niveau de la lésion) et secondaire (à distance) (Figure 2.2).

1.2 Sensibilisation centrale et infl ammation

La sensibilisation est une caractéristique des nocicepteurs au cours de laquelle les réponses aux stimuli sont accen- tuées au niveau du site de la lésion. La sensibilisation périphérique induite par l"inflammation va accroître l"importance des infl ux nociceptifs projetés vers le sys- tème nerveux central. Les infl ux nociceptifs génèrent une activation des neurones centraux et, dans certains cas, une sensibilisation de ces neurones. On appelle sensibili- FIGURE 2.1 Activation du nocicepteur au niveau périphérique (d"après Meyer et al., 2006) PKA PKC H PAF TRPV1

Chaleur5HT

H 1 EPB 2/B1 IL1-R

TrkAP2X

3 ASIC A 2 iGluR mGluR1,5 GlRK GABA A

SSTR2a

M 2 SP NGF ATP CRH IL-1` TNF_ IL-6 LIF TTXr (Nav 1.8 or 1.9)

Histamine

AdÈnosine

Glutamate

Endorphines

Bradykinine

PGE2 Ca 2+ IL-1` H

Plaquettes

CHAPITRE 2

La physiopathologie de la douleur

Le Tableau 2.1 présente les mécanismes spécifiques de plusieurs types de douleur retrouvés en clinique. Chacune d"entre elles est associée à des particularités neuropathologiques dont la compréhension permet une meilleure prise en charge pharmacologique des patients. 1 INF L AMMA

TION E

T DOULE U R S MUSCULOSQUELETTIQUESL"infl ammation, ou réaction infl ammatoire, est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression. C"est un processus habituellement bénéfi que dont le but est d"éli- miner un agent pathogène et/ou de réparer les lésions

1. INFLAMMATION ET

DOULEURS

MUSCULOSQUELETTIQUES

1.1 Activation et

sensibilisation du nocicepteur

1.2 Sensibilisation centrale

et infl ammation

1.3. Douleurs

musculosquelettiques2. DOULEURS

POSTOPÉRATOIRES

3. DOULEURS

NEUROPATHIQUES

4. DOULEURS VISCÉRALES

5. DOULEURS CANCÉREUSES6. DOULEURS OROFACIALES

6.1 La migraine

6.2 La névralgie du trijumeau

7. INSENSIBILITÉ CONGÉNITALE

À LA DOULEUR

TABLEAU 2.1

Différents types de douleurs (modifi é d"après la Haute Autorité de Santé, 2008)Infl ammatoire/

MusculosquelettiqueAiguë/

postopératoireNeuropathique Viscérale Cancéreuse Orofaciale Autres

Lombalgie Traumatisme :

entorse, fracturePost-herpétique Côlon irritable Aiguë Céphalées Anémie falciforme (drépanocytose)

Ostéoarthrose Intervention

chirurgicaleDiabétique Pancréatite Métastases Migraine Hémophilie

Polyarthrite rhumatoïde Provoquée par

les soignants et/ ou les soinsSyndrome douloureux régional complexeMaladies infl ammatoires chroniques de l"intestinChroniques Névralgie du trijumeauFibrose kystique (mucoviscidose) Temporo-mandibulaire Brûlure Membre fantôme Pelvienne et périnéale

Fibromyalgie Médicamenteuse Colique

néphrétique

Douleur myofasciale Infectieuse (VIH) Angine de

poitrine 02_Chapitre 2.indd 2302_Chapitre 2.indd 2313-08-22 13:4413-08-22 13:44

24 LA DOULEUR

tissulaires. Une lésion de nature mécanique, thermique ou chimique produira une cascade d"événements provoquant la libération de substances potentiellement algogènes (fac- teurs humoraux), on parle de " soupe infl ammatoire », et la mise en jeu des cellules du système immunitaire (poly- nucléaires, macrophages, lymphocytes).

1.1 Activation et sensibilisation du nocicepteur

Après un traumatisme tissulaire, le processus infl amma- toire se développe impliquant différents médiateurs qui vont soit stimuler soit sensibiliser le nocicepteur. Les pro- tons (ions H ) et l"ATP libérés par les cellules lésées, la sérotonine (5-HT), l"histamine et la phospholipase A2 (cette dernière est une enzyme clé dans la formation des prostaglandines), le facteur de croissance nerveux (NGF, nerve growth factor), la bradykinine, les cytokines (TNFα [tumour necrosis factor], l"interleukine [IL]-1, IL-6) libérés respectivement par les plaquettes, les mastocytes et les macrophages activés, la substance P et le CGRP (calcitonin

gene-related peptide) libérés par les neurones sensitifs, vont tous participer à ces phénomènes (Figure 2.1), ainsi que

de nombreux autres médiateurs. Ainsi, cette amplifi cation de la réactivité du nocicep- teur participe aux phénomènes cliniques de réduction du seuil nociceptif (allodynie) et d"amplifi cation de la douleur après stimulation au-dessus du seuil nociceptif (hyper algésie) observés en clinique. Le phénomène infl ammatoire pourra produire une hyperalgésie primaire (au niveau de la lésion) et secondaire (à distance) (Figure 2.2).

1.2 Sensibilisation centrale et infl ammation

La sensibilisation est une caractéristique des nocicepteurs au cours de laquelle les réponses aux stimuli sont accen- tuées au niveau du site de la lésion. La sensibilisation périphérique induite par l"inflammation va accroître l"importance des infl ux nociceptifs projetés vers le sys- tème nerveux central. Les infl ux nociceptifs génèrent une activation des neurones centraux et, dans certains cas, une sensibilisation de ces neurones. On appelle sensibili- FIGURE 2.1 Activation du nocicepteur au niveau périphérique (d"après Meyer et al., 2006) PKA PKC H PAF TRPV1

Chaleur5HT

H 1 EPB 2/B1 IL1-R

TrkAP2X

3 ASIC A 2 iGluR mGluR1,5 GlRK GABA A

SSTR2a

M 2 SP NGF ATP CRH IL-1` TNF_ IL-6 LIF TTXr (Nav 1.8 or 1.9)

Histamine

AdÈnosine

Glutamate

Endorphines

Bradykinine

PGE2 Ca 2+ IL-1` H

Plaquettes