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213683

LES GESTES BARRIÈRE :

AIKIDO

RIXHEIM - ACS PEUGEOT

Attestation sur lhonneur Coid 19

Je soussigné(e) le licencié :

Nom :

Prénom :

Pour les mineurs nom et prénom du responsable légal : Nom :

Prénom :

Avoir pris connaissance du protocole de la FEDERATION FFAAA Ne pas avoir dans mon foyer un cas de COVID-19 déclaré depuis moins de 24j Ne pas avoir de fièvre supérieure a 37,8° ou des frissons. Ne pas avoir un essoufflement inhabituel quand je parle ou fais du sport. Ne pas avoir des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituelles. Ne pas avoir des mau de ttes, perte de got ou dodorat et des diarrhes inhabituelles

Etre en bon état de santé général

Je mengage signaler au responsable du club (professeur ou président) toute suspicion en cas de contamination au Covid-19. Le club décline toute responsabilité en cas de contamination. Fait à : Date : ................................. Signature (du licencié et du responsable légal pour les mineurs) :