Demande d'aide médicale de l'Etat (AME) - Ameli
de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer joignez à la demande une attestation de domiciliation établie par un Centre ...
Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie
Attestation sur l'honneur à compléter par le demandeur maladie de votre lieu de résidence accompagné des justificatifs demandés au verso.
Contribution sociale généralisée - attestation de domiciliation fiscale
3. Mon domicile fiscal est situé en France et je ne suis pas imposable sur mes revenus. Je vous adresse mon avis de non imposition ou de non recouvrement
.cnamts
Service Action Sanitaire et Sociale
Personne versée par la CPAM au titre de Sociale de la CPAM du Rhône ... Justificatif de domicile de moins de 3 mois (copie quittance de loyer ...
Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie
Attestation sur l'honneur à compléter par le demandeur maladie de votre lieu de résidence accompagné des justificatifs demandés au verso.
s puma demande od remp
Demande d'ouverture des droits à l'Assurance Maladie
Attestation sur l'honneur à compléter par le demandeur maladie de votre lieu de résidence accompagné des justificatifs demandés au verso.
.cnamts
Formulaire Choix du système d'assurance-maladie
d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence avant d'être retournée à suisse peut vous fournir une attestation de l'exemption de l'obligation.
formulaire choix du systeme d assurance maladie . . .docx
Déclaration de transfert de résidence hors de France
Attestation sur l'honneur à compléter par le déclarant Ce formulaire permet de déclarer votre transfert de résidence hors de France ainsi que celui.
Demande d'attribution d'une aide financière ou de prestations
A faire remplir et signer par le prestataire de services qui va intervenir à domicile : (Justificatif à joindre à votre demande).
formulaire demande cpam gironde
DEMANDE D'AME - (AIDE MéDICALE DE L'éTAT)
Justificatifs de résidence. ❒ Le visa ou le tampon comportant la date d'entrée en France figurant sur le passeport. ❒ Attestation d'hébergement +
Demande d"ouverture des droits
Projet SXXXX
?Identification du demandeurVotre date de naissance
Votre adresse
Code PostalCommune
VVotre nationalité française UE/EEE/Suisse a u t r e
Votre n° de téléphone
Fait à
Le ignature atteste sur l"honneur l"exactitu e de l"ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur ?Attestation sur l"honneur à compléter par le demandeurCommune et pays de naissance?
Code PostalCommune
Article
in de permettre votre affiliation au régime général sur c A B C La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de
rectification pour les données vous concernantLa loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du Code pénal). VotrePièces justificatives
Vous devez fournir :
relevé d"identité bancair vous êtes ressortissant hors EEE (1)Liste des pays de l"UE/EEE :
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.
(1)Si vous avez des à charge
3705emande de rattachement des enfants mineurs à
Une photocopie d
France
S - une copie jMRXUSDVVHSRUW •Si vous êtes néUne photocopie d
(1) ne copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte de naissance avec filiation ou une pièce établie par un consulat. (Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible.)EpQpILFLDLUHGHO
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Projet SXXXX
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Le ignature atteste sur l"honneur l"exactitu e de l"ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur ?Attestation sur l"honneur à compléter par le demandeurCommune et pays de naissance?
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in de permettre votre affiliation au régime général sur c A B C La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de
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indus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du Code pénal). VotrePièces justificatives
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Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.
(1)Si vous avez des à charge
3705emande de rattachement des enfants mineurs à