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Fiche de renseignements cliniques
InfectiologieR35 - Novembre 2016
MÉDECIN PRESCRIPTEUR ET/OU LABORATOIRE PRÉLEVEURLABORATOIRE PRÉLEVEUR
Nom :Hôpital LBM
CP :Ville :
Tél. :
Fax :MÉDECIN PRESCRIPTEUR Nom : ........................................................................
Hôpital/service : ...............................................................Tél. :
Fax :PATIENT*
Nom : ...... Prénom : Nom de naissance : ........................................................Date de naissance : Sexe : F M
CP :Ville :
*Toutes ces informations sont obligatoires pour la prise en charge de la d emande.SIGNES CLINIQUES
Date de début des signes cliniques :
Nature des symptômes Digestifs Rénaux OculairesRespiratoires
Urogénitaux Ganglionaires
Cardiaques
Neurologiques Musculaires
Cutanés
Articulaires Autres : .............................Evolution :
PRÉLÈVEMENT
Nature du prélèvement : ........................................................................
Date de prélèvement :
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Délai entre date de début des signes cliniques et date de prélè vement : jours Antécédents : ........................................................................Immunodépression :
OUI NON Grossesse : OUI NON
Séjour à l'étranger (préciser le pays et dater) : ........................................................................
........... leContact avec animal (préciser et dater) : .........................................................................
.................... lePiqûre ou morsure d'anthropode (préciser et dater) : .........................................................................
. leContact avec eau douce (préciser et dater) : ........................................................................
.............. leAutres :
Vaccinations :
THÉRAPEUTIQUE
Date d'instauration : ........................................................................Nature :
DOCUMENT CONFIDENTIEL
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ÉTAT PATHOLOGIQUE DU PATIENTFiche de renseignements cliniques
InfectiologieR35 - Novembre 2016
MÉDECIN PRESCRIPTEUR ET/OU LABORATOIRE PRÉLEVEURLABORATOIRE PRÉLEVEUR
Nom :Hôpital LBM
CP :Ville :
Tél. :
Fax :MÉDECIN PRESCRIPTEUR Nom : ........................................................................
Hôpital/service : ...............................................................Tél. :
Fax :PATIENT*
Nom : ...... Prénom : Nom de naissance : ........................................................Date de naissance : Sexe : F M
CP :Ville :
*Toutes ces informations sont obligatoires pour la prise en charge de la d emande.SIGNES CLINIQUES
Date de début des signes cliniques :
Nature des symptômes Digestifs Rénaux OculairesRespiratoires
Urogénitaux Ganglionaires
Cardiaques
Neurologiques Musculaires
Cutanés
Articulaires Autres : .............................Evolution :
PRÉLÈVEMENT
Nature du prélèvement : ........................................................................
Date de prélèvement :
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Délai entre date de début des signes cliniques et date de prélè vement : jours Antécédents : ........................................................................Immunodépression :
OUI NON Grossesse : OUI NON
Séjour à l'étranger (préciser le pays et dater) : ........................................................................
........... leContact avec animal (préciser et dater) : .........................................................................
.................... lePiqûre ou morsure d'anthropode (préciser et dater) : .........................................................................
. leContact avec eau douce (préciser et dater) : ........................................................................
.............. leAutres :
Vaccinations :
THÉRAPEUTIQUE
Date d'instauration : ........................................................................Nature :
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