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Fiche de renseignements cliniques

InfectiologieR35 - Novembre 2016

MÉDECIN PRESCRIPTEUR ET/OU LABORATOIRE PRÉLEVEUR

LABORATOIRE PRÉLEVEUR

Nom :

Hôpital LBM

CP :

Ville :

Tél. :

Fax :

MÉDECIN PRESCRIPTEUR Nom : ........................................................................

Hôpital/service : ...............................................................

Tél. :

Fax :

PATIENT*

Nom : ...... Prénom : Nom de naissance : ........................................................

Date de naissance : Sexe : F M

CP :

Ville :

*Toutes ces informations sont obligatoires pour la prise en charge de la d emande.

SIGNES CLINIQUES

Date de début des signes cliniques :

Nature des symptômes Digestifs Rénaux Oculaires

Respiratoires

Urogénitaux Ganglionaires

Cardiaques

Neurologiques Musculaires

Cutanés

Articulaires Autres : .............................

Evolution :

PRÉLÈVEMENT

Nature du prélèvement : ........................................................................

Date de prélèvement :

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Délai entre date de début des signes cliniques et date de prélè vement : jours Antécédents : ........................................................................

Immunodépression :

OUI NON Grossesse : OUI NON

Séjour à l'étranger (préciser le pays et dater) : ........................................................................

........... le

Contact avec animal (préciser et dater) : .........................................................................

.................... le

Piqûre ou morsure d'anthropode (préciser et dater) : .........................................................................

. le

Contact avec eau douce (préciser et dater) : ........................................................................

.............. le

Autres :

Vaccinations :

THÉRAPEUTIQUE

Date d'instauration : ........................................................................

Nature :

DOCUMENT CONFIDENTIEL

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ÉTAT PATHOLOGIQUE DU PATIENT

Fiche de renseignements cliniques

InfectiologieR35 - Novembre 2016

MÉDECIN PRESCRIPTEUR ET/OU LABORATOIRE PRÉLEVEUR

LABORATOIRE PRÉLEVEUR

Nom :

Hôpital LBM

CP :

Ville :

Tél. :

Fax :

MÉDECIN PRESCRIPTEUR Nom : ........................................................................

Hôpital/service : ...............................................................

Tél. :

Fax :

PATIENT*

Nom : ...... Prénom : Nom de naissance : ........................................................

Date de naissance : Sexe : F M

CP :

Ville :

*Toutes ces informations sont obligatoires pour la prise en charge de la d emande.

SIGNES CLINIQUES

Date de début des signes cliniques :

Nature des symptômes Digestifs Rénaux Oculaires

Respiratoires

Urogénitaux Ganglionaires

Cardiaques

Neurologiques Musculaires

Cutanés

Articulaires Autres : .............................

Evolution :

PRÉLÈVEMENT

Nature du prélèvement : ........................................................................

Date de prélèvement :

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Délai entre date de début des signes cliniques et date de prélè vement : jours Antécédents : ........................................................................

Immunodépression :

OUI NON Grossesse : OUI NON

Séjour à l'étranger (préciser le pays et dater) : ........................................................................

........... le

Contact avec animal (préciser et dater) : .........................................................................

.................... le

Piqûre ou morsure d'anthropode (préciser et dater) : .........................................................................

. le

Contact avec eau douce (préciser et dater) : ........................................................................

.............. le

Autres :

Vaccinations :

THÉRAPEUTIQUE

Date d'instauration : ........................................................................

Nature :

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