[PDF] T PRE HEM SE 0105_0 - Gcs de la Mayenne

212215 GCS de la Mayenne Onco hématologie - Feuille de renseignement

Date d'application :

01/12/2016 Réf. :T PRE HEM SE 01 V. : 05

1/2

ONCO HEMATOLOGIE - FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

RAPPEL :

Prévenir le centre de tri 24h au moins avant le prélèvement (poste 37116).

Les prélèvements peuvent être réalisés du lundi au jeudi (sauf veille de jour férié). Le prélèvement doit

arriver au centre de tri avant 15h00.

Les tubes doivent obligatoirement être accompagnés de cette feuille de renseignements, remplie

Recto/Verso.

Le centre de tri de Laval se charge de prendre le RDV avec le laboratoire prestataire du CHU de Rennes.

!! En cas d"urgence ou d"envoi le jour même, le prescripteur doit prévenir lui-même le laboratoire

prestataire du CHU de Rennes !!

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :

Diagnostic évoqué :_________________________________________________

Résultats complémentaires antérieurs

GB : Hb : VGM : Plaquettes :

Poly Neutro : Blastes : Lymphocytes : Plasmocytes :

Myélogramme :

Traitement en cours :

Identité Patient

Nom :

Prénom :

Né le : sexe :

Date de Prélèvement :

UF :

Prescripteur : Tél :

Préleveur :

Contexte clinique

GCS de la Mayenne Onco hématologie - Feuille de renseignement

Date d'application :

01/12/2016 Réf. :T PRE HEM SE 01 V. : 05

2/2 Cocher Examen demandé Conditions de prélèvement Laboratoire prestataire du CHU de Rennes

Caryotype conventionnel sur Moelle

2CARM 1 à 3 ml de moelle sur tube

vert (héparinate de lithium) Laboratoire de cytogénétique et biologie cellulaire

Laboratoire de Cytogénétique

Prendre RDV au 02 99 28 24 30

Délai rendu résultat : 5-15 jours

Caryotype conventionnel sur Sang

2CARS 2 tubes vert (héparinate de

lithium) soit 2´4ml

Technique de FISH (hybridation in situ en

fluorescence) sur Moelle Utilisation de sondes adaptées à la pathologie

2FISM 1 à 3 ml de moelle sur tube

vert (héparinate de lithium) Laboratoire de cytogénétique et biologie cellulaire

Laboratoire de Cytogénétique

Prendre RDV au 02 99 28 24 30

Technique de FISH (hybridation in situ en

fluorescence) sur Sang Utilisation de sondes adaptées à la pathologie

2FISS 2 tubes vert (héparinate de

lithium) soit 2´4ml

Phénotypage sur sang

Marqueurs suivants la pathologie et le contexte

2PHES 4 grands tubes violet (EDTA)

Soit 4´6ml

Ou

7 tubes verts (héparinate de

Li+) Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Cytométrie

Prendre RDV au 02 99 28 91 07

Délais rendus résultats 24-48h

Phénotypage sur Moelle

Marqueurs suivants la pathologie et le contexte

2PHEM 1 à 3ml de moelle sur tube

violet (EDTA) ou tube vert (héparinate) Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Cytométrie

Prendre RDV au 02 99 28 91 07

Recherche QUALITATIVE de BCR-ABL dans le

sang 2BCRS 2 grands tubes violet (EDTA)

Soit 2´6ml

(ou 4 petits de 3ml) Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66

Recherche QUALITATIVE de BCR-ABL dans la

moelle 2BCRM 1 ml de moelle sur tube violet (EDTA)

Recherche QUANTITATIVE de BCR-ABL dans le

sang 2BCQS 2 grands tubes violet (EDTA)

Soit 2´6ml

(ou 4 petits de 3ml)

Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66

Recherche mutations de BCR-ABL

M-bcr, m-bcr, ù-bcr

2MUTB Sang : 4 grands tubes violet

(EDTA) Soit 4´6ml

Moelle : 1ml tube violet

(EDTA)

Recherche QUANTITATIVE de BCR-ABL dans la

moelle 2BCQM 1 ml de moelle sur tube violet (EDTA)

Recherche de la mutation du gène JAK2 V617F

dans le sang 2JAK2 1 petits tubes violet (EDTA)

Soit 1´3ml

Recherche d"une surexpression des transcrits de

la cycline D1 dans le sang 2D1

4 grands tubes violet (EDTA)

Soit 4´6ml

Dosage du GLIVEC

(Imatinib) 2GLI

1 tube vert (héparinate de

lithium) soit 1´4ml Laboratoire de Pharmacologie Biologique

Prendre RDV au 02 99 28 42 80

Statut mutationnel des gènes de la région

variable des chaines lourdes = Mutation des chaînes lourdes IgHv

2MUTC 4 tubes violet (EDTA)

Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66

Mutation Calréticuline

2CALR La demande peut être faite suite à une demande de JAK2 en téléphonant directement au labo de Rennes 2 tubes sang violet (EDTA) ou 1ml de moelle tube violet Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66

Mutation ASXL1

2ASXL1 7 tubes sang violet (EDTA)

ou 1ml de moelle tube violet Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66)

Lymphocytes T CD4 et T CD8 dans le Lavage

Bronchiolo-Alvéolaire

2LBA 1 tube EDTA

Ou pot de prlvt Labo hémato-immuno. Labo de cytométrie

RDV au 02 99 28 91 07

Réarrangement du TCR (récepteur lymphocytes

T) dans le sang 2TCR 2 grds tubes violet (EDTA)

Soit 2´6ml

(ou 4 petits de 3ml) Labo de biologie moléculaire

RDV au 02 99 28 37 66

Anomalies oncogénétiques associés à la maladie de Waldenstrom (MYD88 +/-CXCR4) 2WALD 2 grands tubes violets Labo de biologie moléculaire

RDV au 02 99 28 37 66

Anomalies oncogénétiques associés à LLC (TP53, ATM, NOTCH1, BIRC3, SF3B1) 2NGS 2 grands tubes violets Labo de biologie moléculaire

RDV au 02 99 28 37 66

GCS de la Mayenne Onco hématologie - Feuille de renseignement

Date d'application :

01/12/2016 Réf. :T PRE HEM SE 01 V. : 05

1/2

ONCO HEMATOLOGIE - FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

RAPPEL :

Prévenir le centre de tri 24h au moins avant le prélèvement (poste 37116).

Les prélèvements peuvent être réalisés du lundi au jeudi (sauf veille de jour férié). Le prélèvement doit

arriver au centre de tri avant 15h00.

Les tubes doivent obligatoirement être accompagnés de cette feuille de renseignements, remplie

Recto/Verso.

Le centre de tri de Laval se charge de prendre le RDV avec le laboratoire prestataire du CHU de Rennes.

!! En cas d"urgence ou d"envoi le jour même, le prescripteur doit prévenir lui-même le laboratoire

prestataire du CHU de Rennes !!

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :

Diagnostic évoqué :_________________________________________________

Résultats complémentaires antérieurs

GB : Hb : VGM : Plaquettes :

Poly Neutro : Blastes : Lymphocytes : Plasmocytes :

Myélogramme :

Traitement en cours :

Identité Patient

Nom :

Prénom :

Né le : sexe :

Date de Prélèvement :

UF :

Prescripteur : Tél :

Préleveur :

Contexte clinique

GCS de la Mayenne Onco hématologie - Feuille de renseignement

Date d'application :

01/12/2016 Réf. :T PRE HEM SE 01 V. : 05

2/2 Cocher Examen demandé Conditions de prélèvement Laboratoire prestataire du CHU de Rennes

Caryotype conventionnel sur Moelle

2CARM 1 à 3 ml de moelle sur tube

vert (héparinate de lithium) Laboratoire de cytogénétique et biologie cellulaire

Laboratoire de Cytogénétique

Prendre RDV au 02 99 28 24 30

Délai rendu résultat : 5-15 jours

Caryotype conventionnel sur Sang

2CARS 2 tubes vert (héparinate de

lithium) soit 2´4ml

Technique de FISH (hybridation in situ en

fluorescence) sur Moelle Utilisation de sondes adaptées à la pathologie

2FISM 1 à 3 ml de moelle sur tube

vert (héparinate de lithium) Laboratoire de cytogénétique et biologie cellulaire

Laboratoire de Cytogénétique

Prendre RDV au 02 99 28 24 30

Technique de FISH (hybridation in situ en

fluorescence) sur Sang Utilisation de sondes adaptées à la pathologie

2FISS 2 tubes vert (héparinate de

lithium) soit 2´4ml

Phénotypage sur sang

Marqueurs suivants la pathologie et le contexte

2PHES 4 grands tubes violet (EDTA)

Soit 4´6ml

Ou

7 tubes verts (héparinate de

Li+) Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Cytométrie

Prendre RDV au 02 99 28 91 07

Délais rendus résultats 24-48h

Phénotypage sur Moelle

Marqueurs suivants la pathologie et le contexte

2PHEM 1 à 3ml de moelle sur tube

violet (EDTA) ou tube vert (héparinate) Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Cytométrie

Prendre RDV au 02 99 28 91 07

Recherche QUALITATIVE de BCR-ABL dans le

sang 2BCRS 2 grands tubes violet (EDTA)

Soit 2´6ml

(ou 4 petits de 3ml) Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66

Recherche QUALITATIVE de BCR-ABL dans la

moelle 2BCRM 1 ml de moelle sur tube violet (EDTA)

Recherche QUANTITATIVE de BCR-ABL dans le

sang 2BCQS 2 grands tubes violet (EDTA)

Soit 2´6ml

(ou 4 petits de 3ml)

Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66

Recherche mutations de BCR-ABL

M-bcr, m-bcr, ù-bcr

2MUTB Sang : 4 grands tubes violet

(EDTA) Soit 4´6ml

Moelle : 1ml tube violet

(EDTA)

Recherche QUANTITATIVE de BCR-ABL dans la

moelle 2BCQM 1 ml de moelle sur tube violet (EDTA)

Recherche de la mutation du gène JAK2 V617F

dans le sang 2JAK2 1 petits tubes violet (EDTA)

Soit 1´3ml

Recherche d"une surexpression des transcrits de

la cycline D1 dans le sang 2D1

4 grands tubes violet (EDTA)

Soit 4´6ml

Dosage du GLIVEC

(Imatinib) 2GLI

1 tube vert (héparinate de

lithium) soit 1´4ml Laboratoire de Pharmacologie Biologique

Prendre RDV au 02 99 28 42 80

Statut mutationnel des gènes de la région

variable des chaines lourdes = Mutation des chaînes lourdes IgHv

2MUTC 4 tubes violet (EDTA)

Laboratoire d"hématologie-Immunologie

Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66

Mutation Calréticuline

2CALR La demande peut être faite suite à une demande de JAK2 en téléphonant directement au labo de Rennes 2 tubes sang violet (EDTA) ou 1ml de moelle tube violet Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66

Mutation ASXL1

2ASXL1 7 tubes sang violet (EDTA)

ou 1ml de moelle tube violet Laboratoire de Biologie Moléculaire

Prendre RDV au 02 99 28 37 66)

Lymphocytes T CD4 et T CD8 dans le Lavage

Bronchiolo-Alvéolaire

2LBA 1 tube EDTA

Ou pot de prlvt Labo hémato-immuno. Labo de cytométrie

RDV au 02 99 28 91 07

Réarrangement du TCR (récepteur lymphocytes

T) dans le sang 2TCR 2 grds tubes violet (EDTA)

Soit 2´6ml

(ou 4 petits de 3ml) Labo de biologie moléculaire

RDV au 02 99 28 37 66

Anomalies oncogénétiques associés à la maladie de Waldenstrom (MYD88 +/-CXCR4) 2WALD 2 grands tubes violets Labo de biologie moléculaire

RDV au 02 99 28 37 66

Anomalies oncogénétiques associés à LLC (TP53, ATM, NOTCH1, BIRC3, SF3B1) 2NGS 2 grands tubes violets Labo de biologie moléculaire

RDV au 02 99 28 37 66