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Né(e) le : Sexe F M
Date de début des symptômes Date de prélèvementNature des prélèvements envoyés (Ecouvillonnage lésion cutanée, muqueuse, pharyngé, anal, biopsie, autre) :
1) Siège du prélèvement Description de la lésion : .................
2) Siège du prélèvement Description de la lésion
3) Siège du prélèvement Description de la lésion
4) Autres sièges de prélèvement Description des lésions
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Date de début des symptômes Date de prélèvement
Nature des prélèvements envoyés (Ecouvillonnage lésion cutanée, muqueuse, pharyngé, anal, biopsie, autre) :
1) Siège du prélèvement Description de la lésion : .................
2) Siège du prélèvement Description de la lésion
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