[PDF] LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE DROUOT

211381

LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE DROUOT

21, nte Drouot - 75009 PÀRIS - Él (33) 01 45 23 l0 45 - Fax 01 47 7o i7 '7s

www.labodrouot.com

Dr Guy CÀSSUTO

Biologiste Médicil Responsable

DtS des Fâculrés de Phâmicie er Med"ine

MH des Hqilaux de Pâri!

Cenifcal de Bi0iogis de la Repmducüor

Dr Dominique BOURXT

Biologi§te Médiüle

DES de Biologie Médicale

AIH dcs Hôpirnux de BordeÂux

AAH de.s HôpitÂux de Pads

DEA de la lelloduction

Dr Béatrice BRITHOME

Xiologiste Médicâ]e

DES de Biolosh Méd;cale

AIH des Hôpitaùx de Nântes

MSBM

Certificât de Biologie de h raeFoduction

Dr Marie LARGIER Dr Laure CÀLAS

Bio]o-sisieMédicâle Bil]logis&Médlcalc

DES de Biolosie Médicâle Dls de Biolode Medicah AIH des Hôpikux de Dijm AIH des Hôpitau de Paris DU d'Hémarologie Cytologie DEA d'lnùnuno Vnohgie

Dr Flora MÀRZ0UK

BiologÀre Médicale

DES de Biologie À{édi!rl,

AIH des Hôpitau de Ptuls

Maner ei Biologic

de lâ Regoduclion el tMP

Dr Lea RU0S0

Biologiste Médicde

DES de Bioloae Méd;câle

AIH des Hôpilaux de Paris

MaslÈr cn iliologie

ET

DEMANDE DE CONGELATION

DE CRYOCONSERVATION DE SPERME

Unité AMP - Drouot Paris

Pténor-n :

Portablc :

Nlonsieut :

Nélc:

Àdresse:

⧠Domicilc :

Bureau :

N'Ionsieur.

Vous ar.ez souhaité nous conher la congélation de votre speme afio de réaliset une tcntative d'ANfP dutant

i'année.

La dutée de cooser-vatioo est de un arr. Chatlue année, nous vous adressetons un coun-ier pout vous demandcr si

vous souhaitcz renouveler ou arêtet la crvoconsct-v-atiol. Vote t-etour est obfuatoire, quel que soit r.otte choix-

I)ans cc cadre, \'ous vous engagez donc à oous cornmuniquer toute modiFrcation coflcerflant votre srLLr,rliorl

familiale et votre lieu de tésidence.

11 cst ici ptécisé clue le laboratoire I)rouor n'est teflu pour ce qui conceroe la conserr.ation du sperme qu'à une

obligation dc nlc',ven et qu'il ne peut garantir le pouvoir fécondant du sperme conserr-é. Si le test de

décongélation est négatif, les paillettes serort détruites.

lour une conser\''âtion de hrngue durée (supérieure à rn an), r,ous devez irapétativement prér,oir, de façon

simultanée, rure consen'ation auprès d'rure stftcture âppropdée au stockage de spcrrrre à savoi le CECOS

(Centre d'Erude de Conserlation de l'ceuf et du Sperme). Le déposant déclate avoir pris acte de ce qui précède.

Fait à Paris, le

Pout le laboratoiteMonsieut

Lu et approuvé

Le règlement effectué ce jour ilclut l'acte technique de congâation ainsi que les frais de consewation de 1a lerc

année. En cas de prolongation de la consen ation il vous seta réclamé ,14,55 euros pour l'année suivalte.

Joindre à ce contrat: - Une photocopie de votte pièce d'identité - Sérologies légales de moins de 3 mois pour une première congélation ou de moins d'un an pour les n-èmes congélatiors Je soussigné Nlonsrcut (nom, prénom) .............. rutolise ma conjointe Nladame (nom, prénom) à uriliser mes

pâillettes de spenrre congclées dans 1e cadrc tl'ure assistance mécLicale à la procréation 1ût1-^-

conjugale.

F-ait à Paris, lcSr€pature :

Nl ENR 09 Version 07 - Ce document est à renouveler à chaque tentative Date d'approbation 2910812019

Àgr'éé : Biologie dc la Rcproduction - Unité d'A.1\1.P. NIàrqueurs Sériques Faetaux Nlaterncls.

Autolisa soll! le n' la lE7

LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE DROUOT

21, nte Drouot - 75009 PÀRIS - Él (33) 01 45 23 l0 45 - Fax 01 47 7o i7 '7s

www.labodrouot.com

Dr Guy CÀSSUTO

Biologiste Médicil Responsable

DtS des Fâculrés de Phâmicie er Med"ine

MH des Hqilaux de Pâri!

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Dr Dominique BOURXT

Biologi§te Médiüle

DES de Biologie Médicale

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Dr Béatrice BRITHOME

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Dr Marie LARGIER Dr Laure CÀLAS

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DES de Biolosie Médicâle Dls de Biolode Medicah AIH des Hôpikux de Dijm AIH des Hôpitau de Paris DU d'Hémarologie Cytologie DEA d'lnùnuno Vnohgie

Dr Flora MÀRZ0UK

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ET

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11 cst ici ptécisé clue le laboratoire I)rouor n'est teflu pour ce qui conceroe la conserr.ation du sperme qu'à une

obligation dc nlc',ven et qu'il ne peut garantir le pouvoir fécondant du sperme conserr-é. Si le test de

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lour une conser\''âtion de hrngue durée (supérieure à rn an), r,ous devez irapétativement prér,oir, de façon

simultanée, rure consen'ation auprès d'rure stftcture âppropdée au stockage de spcrrrre à savoi le CECOS

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Fait à Paris, le

Pout le laboratoiteMonsieut

Lu et approuvé

Le règlement effectué ce jour ilclut l'acte technique de congâation ainsi que les frais de consewation de 1a lerc

année. En cas de prolongation de la consen ation il vous seta réclamé ,14,55 euros pour l'année suivalte.

Joindre à ce contrat: - Une photocopie de votte pièce d'identité - Sérologies légales de moins de 3 mois pour une première congélation ou de moins d'un an pour les n-èmes congélatiors Je soussigné Nlonsrcut (nom, prénom) .............. rutolise ma conjointe Nladame (nom, prénom) à uriliser mes

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conjugale.

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