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REF : SEL-PRE7E-004-v07

Veuillez compléter attentivement ce document, Il permet de consentement du patient pour la réalisation des analyses. nom : nom de naissance : prénom :

Attestation à compléter

pour la réalisation de ses examens pour une ou plusieurs des raisons des analyses non inscrites à la nomenclature des actes de

Maladie auto-immune connue :

Autre :

Elispot, 2 à 3 mois après l'arrêt du traitement : oui - non PCR co-infections : 2 semaines après l'arrêt du traitement : ou i - non

Date et signature du patient obligatoire :

immuno

Les échantillons sanguins sont acheminés dans le respect des normes de transport réglementaires et selon les exigences

réalisation des analyses le jour de leur réception, selon les procédures référencées dans le système de management

de la qualité. hors sérologie de dépistage positive, car dans ce cas sera pris en charge

Typage lymphocytaire simple :

Typage lymphocytaire complet :

immuno

REF : SEL-PRE7E-004-v07

Veuillez compléter attentivement ce document, Il permet de consentement du patient pour la réalisation des analyses. nom : nom de naissance : prénom :

Attestation à compléter

pour la réalisation de ses examens pour une ou plusieurs des raisons des analyses non inscrites à la nomenclature des actes de

Maladie auto-immune connue :

Autre :

Elispot, 2 à 3 mois après l'arrêt du traitement : oui - non PCR co-infections : 2 semaines après l'arrêt du traitement : ou i - non

Date et signature du patient obligatoire :

immuno

Les échantillons sanguins sont acheminés dans le respect des normes de transport réglementaires et selon les exigences

réalisation des analyses le jour de leur réception, selon les procédures référencées dans le système de management

de la qualité. hors sérologie de dépistage positive, car dans ce cas sera pris en charge

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Typage lymphocytaire complet :


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