PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-10 à R 221-14-1, R 221-19 et R 226-1 à R 226-4 du Code de la route) (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite)
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-10 à R 221-14-1, R 221-19 et R 226-1 à R 226-4 du Code de la route) (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite) À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE Nom de naissance
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-12 à R 221-14, R 221-19 et R 226-1 à R 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES
Numéro de permis de conduire Prénom Nom A A A A M M J J Rapport d’examen médical – Permis de conduire Avis au lecteur : Ce document est conforme au standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec sur l’accessibilité d’un document téléchargeable Si vous éprouvez des difficultés, contactez-nous au: 1 800 3 6 1 – 7
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-10 à R 221-14-1, R 221-19 et R 226-1 à R 226-4 du Code de la route) (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite)
votre permis de conduire ou pour raison médicale Le jour de la visite chez le médecin, vous apportez : – votre permis actuel – votre pièce d’identité – le formulaire d’avis médical 14880*02 (à télécharger sur www morbihan gouv fr) – une enveloppe timbrée au tarif normal en vigueur libellée à l’adresse de la
n°14880*02 « permis de conduire - avis medical » et de le pré-remplir avant de passer le contrôle médical Le jour de la visite, il convient de vous munir des pièces sui-
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PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL VOLET 1 Exemplaire n° 1
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-12 à R 221-14, R 221-19 et R 226-1 à R 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES
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PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-10 à R 221-14-1, R 221-19 et R 226-1 à R 226-4 du Code de la route) (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite) À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE Nom de naissance (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance
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PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-10 à R 221-14-1, R 221-19 et R 226-1 à R 226-4 du Code de la route) (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite) À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE Nom de naissance (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance
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DEMARCHES PERMIS DE CONDUIRE PIECES JOINTES A FOURNIR
Un code photo/signature issu d’une cabine photo ou photographe pratique) et je suis soumis à un avis médical (véhicule aménagé et/ou atteint d'une affection et/ou d'un handicap et/ou titulaire d'une pension d'invalidité civile ou militaire) 5 un exemplaire photographié ou numérisé de l’avis médical délivré par un médecin de ville agréé Inscription au permis nécessitant
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COMMENT REMPLIR CORRECTEMENT LE CERTIFICAT MEDICAL
le permis de conduire vous sera envoyé au moyen de l’enveloppe fournie par vos soins Pour les permis de conduire suspendus: le permis vous parviendra en recommandé à la fin de la période de suspension Si sur l'avis médical le médecin coche la mention « Après contrôle médical, le Docteur en médecine X,
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nouveau permis de conduire
7 Signature 9 Catégorie(s) de permis 9 Catégorie(s) de permis 10 Date d’acquisition des droits 11 Date de fin de droits 12 Codes des restrictions applicables Nouveau permis de conduire sécurisé 16 septembre 2013 unifié, sécurisé, pratique et renouvelable, format « carte de crédit » Un titre unifié au niveau européen Depuis le 19 janvier 2013, les droits à conduire (catégories
À FAIRE REMPLIR PAR L'USAGER : 4 s'il y a lieu / 5 à l'issue du contrôle médical En cabinet médical Usager examiné : En commission médicale primaire En
cerfa
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-12 à R La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans
cerfa certificat medical permis de conduire
d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite Fait le : / / Signature de l'usager (à l' issue
cerfa
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) Signature et cachet du ou des médecins
Formulaire et questionnaires destin C A s C A la commission m C A dicale
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite) ETAT CIVIL
Cerfa avis m C A dical
du permis de conduire et les personnes déjà titulaires d'un titre de conduite dans le respect du secret médical, l'avis de professionnels de santé qualifiés ( article Vous devez obligatoirement dater le formulaire et apposer votre signature
notice explicative cerfa
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL la conduite SIGNATURE DU DEMANDEUR (1-3 La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de
cerfa +avis+medical F
Questionnaire à remplir par l'usager avant le contrôle médical Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation □ Levée de suspension à
questionnaire visite medicale
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MEDICAL (Arelé du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite) ETAT CIVIL
certificat medical
ÉTAT CIVIL ET COORDONNÉES DU DEMANDEUR À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE. Date de naissance. Commune de naissance.
En cabinet médical. Usager examiné : En commission médicale primaire. En commission médicale d'appel. Bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (4).
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. SIGNATURE DU DEMANDEUR. La
d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. Fait le : /. /. Signature de l'usager
En cabinet médical. Usager examiné : En commission médicale primaire. En commission médicale d'appel. Bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (4).
d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. Fait le : /. /. Signature de l'usager
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL. (Art. R. 212-2 R. 221-10 à R. 221-14-1
permet la conduite des taxis des VTC
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite).
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite).
Cerfa n° 14880*02 Permis de conduire - Avis médical