De suspension, annulation ou invalidation : De mentions restrictives (ex : durée limitée, D'aménagements (port de correction visuelle ou auditive, prothèses, véhicule aménagé) : INFORMATIONS CONCERNANT MA SANTÉ 1 Pension d'invalidité ou travailleur handicapé : DOUI nom DOUI DOUI DOUI DOUI D NON D NON D NON D NON D NON D NON 2
en cas d'aptitude médicale à la conduite, votre formulaire Cerfa vous est remis directement Nouvelle catégorie Suspension D Après invalidation ou annulation
FORMULAIRE INVALIDATION INFRACTION AUTRES ALCOOL OU STUP
Visite de contrôle ? Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation ? Levée de suspension à la suite d'une infraction au code de la route
questionnaire visite medicale
Si oui le(s)quel(s) ? : Prénom : Profession De suspension, annulation ou invalidation : Est-ce que je suis suivi(e) régulièrement par mon médecin traitant ? D OUI Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension ? DOlll
Questionnaire avant visite m C A dicale du permis de conduire
Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation ? Levée de suspension à la suite d'une infraction au code de la route ? Cette infraction s' est-elle accompagnée de la consommation ? d'alcool ? Alcoolémie Si oui, pour quel motif ? Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension ?
Visite prefecture v
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance) Prénom(s) Vous avez fait l'objet d'une mesure de suspension, annulation ou invalidation (perte totale du A quelle fréquence m'arrive-t-il de consommer des boissons qui contiennent de l' alcool Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension ?
Formulaire et questionnaires destin C A s C A la commission m C A dicale
Dans quels cas devez-vous prendre un rendez-vous auprès d'un médecin agréé ? en cas de suspension, annulation ou invalidation lorsqu'aucune infraction n' est liée à la Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension ?
Liste m C A decins avec questionnaire m C A j .
de pouvoir statuer sur votre aptitude à la conduite, il vous est fortement conseillé de En cas d'annulation ou de suspension égale ou supérieure à 6 mois, les résultats des tests invalidé (solde de points nul)? annulé A quelle fréquence m'arrive-t-il de consommer des boissons qui contiennent de l'alcool (vin ou bière
LISTE DOCUMENTS OBLIGATOIRES mai
annulé ni invalidé Le permis de suspendu Le permis de conduire est limité à la conduite de la ou de conducteur ne soit pas frappé de suspension Le permis permis est immédiatement annulé ; pour le(s)quelle(s) ils ont les compétences de conduite requises fatigue, maladie ou tension nerveuse du conducteur
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