[PDF] Interruption volontaire de grossesse au premier trimestre

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Le choix ouvre sur un monde de possibilités

Interruption volontaire de

grossesse au premier trimestre protocoles et directives

Procédures chirurgicales et médicamenteuses

Remerciements

Rédigé par Marcel Vekemans, Conseiller médical senior, Bureau central de la Fédération internationale

pour la planification familiale (IPPF).

L'équipe de l'IPPF chargée de l'avortement remercie les personnes suivantes pour leurs contributions à la

rédaction de ces protocoles : Kiran Asif, Cherie Etherington-Smith, Jennifer Friedman, Pak-Cheung Ho, Rebecca Koladycz, Celal Samad, Nono Simelela et Tran Nguyen Toan. L'impression de cette publication

a été rendue possible grâce à la générosité d'un donateur anonyme. La contribution d'Upeka de Silva a

été essentielle.

Le choix ouvre sur un monde de possibilités

L'IPPF est un prestataire mondial de services de santé sexuelle et reproductive et l'un des premiers défenseurs de la santé et des droits en matière de sexualité et de reproduction pour tous. C'est un mouvement d'organisations nationales oeuvrant avec et pour les communautés et les individus. L'IPPF oeuvre pour un monde où hommes, femmes et jeunes gens ont le contrôle de leur corps et donc de leur destinée. Un monde où ils sont libres de devenir parents ou non libres de décider du nombre de leurs enfants et de l'espacement des naissances ; libres d'avoir une vie sexuelle saine sans les conséquences d'une grossesse non désirée, ni de maladies sexuellement transmissibles, dont le VIH. Un monde où la distinction entre les hommes et les femmes et la sexualité ne sont plus source d'inégalité ou de stigmatisation. L'IPPF ne faillira pas et fera tout en son possible pour préserver ces choix et ces droits, à l'intention des générations futures. Introduction : dispenser des services de grande qualité, centrés sur la cliente 3

Prise en charge complète de l'avortement

Conditions préalables

4 Respecter le droit de la cliente à la con-dentialité 4 Promouvoir le droit de la cliente à la dignité 4 Respecter le droit de la cliente de prendre une décision libre et inf ormée 4 Quelques principes de base pour organiser la procédure 5

L'avortement au premier trimestre

6

La visite préalable

6

Avortement chirurgical ou médicamenteux

8

Avortement chirurgical

9

Avortement médicamenteux

16

Avortement provoqué

: la prise en charge des complications immédiates, précoces et tardives 20 La question des conséquences à long terme d'un avortement sans risque au premier trimestre 26

Le suivi post-avortement

27

La contraception post-avortement

28

La question des avortements répétés

29
Equipements, instruments, produits, médicaments 30

Prévention des infections

30
Aspiration manuelle ou à l'aide d'une pompe électrique 30

Dilatation et curetage

30

Avortement médicamenteux

30
Salle des urgences, médicaments, produits et af-ches 31

Bibliographie

32
Echographie et examens de laboratoire pré-avortement 34
Prise en charge clinique des complications liées à l'avortement 35

Diagramme 1

: Première évaluation 35

Diagramme 2

: Etat de choc 36

Diagramme 3

: Saignements vaginaux sévères 37

Diagramme 4

: Lésion intra-abdominale 38

Diagramme 5

: Infection et choc septique 39

Sommaire...

Abbréviations

IM voie

intramusculaire IV voie intraveineuse AMIU

Aspiration

Manuelle

Intra-Utérine

D&C Dilatation &

Curetage

PDC produits de la

conception Rh

Rhésus

Chapitre 1

Chapitre 2

Chapitre 3

Chapitre 4

Chapitre 5

Chapitre 6

Chapitre 7

Annexe 1

Annexe 2

L'IPPF lutte pour garantir dans le monde

entier l'accès à des services d'avortement sans risques et légaux. Ce document a été rédigé, conformément à cet objectif, pour aider les prestataires à proposer des services d'avortement de grande qualité, centrés sur la cliente. Introduction dispenser des services de grande qualité, centrés sur la cliente 3

Introduction

: dispenser des services de grande qualité, axés sur la cliente L'IPPF lutte pour garantir dans le monde entier l'accès aux services d'avortement légal et

sans risque. Ce document a été rédigé dans cette ligne pour aider les prestataires de services

à proposer des services de grande qualité, axés sur la cliente, pour tous les soins liés à

l'avortement. Il s'appuie sur les valeurs et principes définis dans la Charte de l'IPPF sur les droits en matière de sexualité et de reproduction ; les procédures cliniques qu'il rappelle sont

basées sur le Document-Cadre sur la qualité des soins défini et mis en application à tous les

niveaux de prestation de services et dans la Fédération toute entière.

Visée de ces directives et protocoles

Ce document regroupe les protocoles, directives et normes dans un large cadre afin qu'aucun aspect ne soit laissé de côté lors de la prise en charge complète de l'avortement au cours du premier trimestre de la grossesse. Il s'adresse prioritairement à tout personnel impliqué dans des services d'avortement - prestataire de soins d'avortement, conseiller ou éducateur - et susceptible d'être intéressé par les aspects médicaux qui y sont traités. Nous avons cherché à présenter les principes de base et les résultats souhaités sous une forme aussi pratique que possible, afin de refléter la déclaration suivante de l'Organisation mondiale de la santé : " Les directives sont des formulations basées sur l'étude systématique de l'évidence scientifique qui aident les prestataires [...] à prendre des décisions en connaissance de cause á propos d'interventions sanitaires. Ce sont des conseils formels qui doivent être suffisamment pertinents que pour offrir une réponse dans les circonstances et contraintes propres à la situation spécifique envisagée. La nature et l'intention premières des directives ont été exprimées aussi sous d'autres formes aux appellations diverses - protocoles, meilleures pratiques, algorithmes, déclarations de consensus, recommandations de comités d'experts, et autres schémas de soins intégrés [...].

» (World Health Organization : Guidelines

for WHO Guidelines - cf. Bibliographie, page 39.)

Sur son site www.teachtraining.org, TEACH propose

d'autres outils de formation complets sur l'avortement au premier trimestre (en anglais). Ils ont été développés pour les Etats-Unis mais ont l'avantage d'être détaillés et de proposer des informations complémentaires utiles. En plus de protocoles cliniques, toute clinique qui dispense des soins d'avortement devrait disposer d'un protocole pour le conseil (conseil sur les différentes solutions en cas de grossesse non désirée, les soins pré- et post-avortement, y compris la contraception), de directives claires sur la circulation des patientes, d'un protocole écrit sur l'exonération ou la réduction des coûts pour les femmes en difficulté financière, et d'un outil d'enquête sur la satisfaction des clientes. 1 Enfin, tout doit être fait pour garantir la qualité des services ou l'améliorer.

Avertissement

Ceci est un support didactique conçu pour aider et non un modèle imposé. Il comprend des méthodes et techniques de soins

médicaux reconnus représentatifs des pratiques cliniques actuellement considérées comme appropriées. La spécificité des

besoins de chaque patiente et les moyens disponibles peuvent justifier une approche autre que celles que nous proposons.

L'IPPF et son personnel ne sauraient être tenus pour responsables des conséquences cliniques liées à la prestation de services

d'avortement auxquels ils n'ont pas directement et expressément participé comme prestataire de soins en première instance.

1

Voir, par exemple, Center for Health Training, Client Satisfaction Made Easy, www.centerforhealthtraining.org et Community Service Council,

Racial and Ethnic Minority Women in Eastern Oklahoma: Assessment of Reproductive Indicators 2005, www.csctulsa.org

4 Interruption volontaire de grossesse au premier trimestre : protocoles et directives Procédures chirurgicales et médicamenteuses

L'IPPF soutient activement les droits des clients et les besoins des prestataires pour garantir les meilleurs soins possibles. Respecter le droit de la cliente à la confidentialité Le respect absolu du droit de la patiente à l'intimité, à la discrétion et à la confidentialité doit être garanti. Une femme qui se présente pour un avortement peut redouter que ses parents, son mari, son partenaire, ou d'autres membres de sa famille, de sa communauté, voire de la force publique soient informés et désapprouvent sa décision. Les prestataires doivent bien connaître le contexte légal dans lequel ils travaillent, afin de guider au mieux leurs clientes. Là où la loi permet (ou impose) le non-respect de la confidentialité (comme, par ex., en cas de violence), clients et prestataires doivent comprendre et respecter ces dispositions. Cela dit, le droit du client à la sécurité doit être respecté en toutes circonstances. Dans certains pays, le prestataire ne peut enfreindre le secret médical, même à la demande de son client. Les politiques de ce type doivent être clairement comprises par les prestataires et les clients. Promouvoir le droit de la cliente à la dignité Tout prestataire de service, médical ou autre, a le devoir de respecter la dignité de son client. En raison de la controverse autour de l'avortement, les clientes peuvent se sentir particulièrement vulnérables lors de leurs démarches et craindre des reproches, un traitement de mauvaise qualité et/ou d'avoir excessivement mal. Aussi prestataires et membres du personnel doivent-ils tous veiller à ce que les clientes soient traitées avec dignité et respect. Il est du devoir du prestataire d'aider la cliente à garder une bonne estime de soi. Les prestataires et les membres du personnel doivent être conscients de leurs attitudes et, en toutes circonstances, s'efforcer leurs clientes verbale que non verbale relation avec les clientes soutenir et de ne jamais stigmatiser : c'est particulièrement important avec les femmes jeunes et les clientes qui viennent pour un second ou troisième avortement, voire celles qui avortent à répétition

Respecter le droit de la cliente de prendre une

décision libre et informée Toute patiente a droit de prendre ses décisions librement, d'exprimer son point de vue, d'obtenir des informations complètes, exactes et claires, et de consentir à un traitement après avoir été informée sur les points suivants possibles (y compris ceux qui pourraient être fatals) de cette éventualité la famille/les parents/le partenaire/le mari, conséquences sociales et aspects psychologiques éventuels) Les prestataires doivent prendre en compte la possibilité que les clientes comprennent mal les informations fournies et puissent se sentir particulièrement vulnérables. Aussi est-il important de recevoir la cliente dans un lieu et à un moment où elle pourra poser des questions, afin d'apporter des éclaircissements sans condescendance. Il ne faut pas oublier que ces informations n'ont pas pour but d'effrayer la femme, ni de la juger, et encore moins de forcer sa décision dans un sens ou un autre. Elles visent au contraire à permettre à la cliente de bien comprendre la procédure et à l'aider à prendre une décision mûrement réfléchie.

Prise en charge holistique de

l'avortement : conditions préalables

Chapitre 1

Chapitre 1 Prise en charge complète de l'avortement : Conditions préalables 5

Quelques principes de base pour organiser la

procédure Les prestataires de soins complets d'avortement devraient suivre les principes de base suivants d'éducation et de communication pour informer la communauté sur les services proposés. chercher des soins le plus tôt possible. faudrait pas demander à une cliente de revenir un autre jour. en vigueur en matière d'avortement. C'est capital pour mettre en place et maintenir des services d'avortement de qualité. Ces connaissances doivent inclure les lois et réglementations locales sur les indications pour l'avortement légal, les limites de l'âge gestationnel, les délais de réflexion obligatoire, les conditions de notification, les règles pour ce qui concerne les mineures et, le cas échéant, les femmes mariées, les autorisations, les infrastructures agréées et approuvées, ainsi que les formations du personnel qui sont requises. 2 médicales et chirurgicales approuvées.

été bien formé.

essentiels. les infections et bien respecter les protocoles. 3 par un dépistage de routine et une évaluation (cf. La consultation préalable, page 10 et avortement chirurgical ou médicamenteux ?, page 12). institutions de grande qualité contrôlées régulièrement, pour assurer le bon suivi des clientes dès leur sortie. 2

Fédération internationale pour la planification familiale (2008) : Accès à l"avortement sans risques, un outil pour évaluer les obstacles juridiques et

autres, www.ippf.org 3

Fédération internationale pour la planification familiale (2004), Directives médicales et de prestation de services de l'IPPF, chapitre 15, www.ippf.org

6 Interruption volontaire de grossesse au premier trimestre : protocoles et directives Procédures chirurgicales et médicamenteuses

Par convention, la durée d'une grossesse (durée de gestation) se divise en trois trimestres jusqu'à 14 semaines de gestation, de 14 à 28 semaines de gestation, puis de 28 semaines à l'accouchement (à 40 semaines, généralement). 4

Au premier trimestre, l'avortement

chirurgical (jusqu'à 12 ou 14 semaines) et l'avortement médicamenteux (jusqu'à 9 semaines) devraient être réalisés en consultation externe.

La consultation préalable

Le conseil

Comme nous l'avons souligné dans l'introduction, le conseil doit être positif et empathique. Si la cliente est accompagnée, veiller à réserver une partie de la séance à la cliente seule. Impliquer la personne accompagnante dans un second temps et lui fournir des informations sur les moyens de prendre soin de la cliente. Avec le consentement de la cliente, se pencher sur les points suivants l'enfant à naître ou se faire avorter grossesse à terme ou d'opter pour l'adoption interruption de grossesse un formulaire de consentement informé. situation socioculturelle et économique. Cela dit, il n'est pas obligatoire de révéler ces raisons, et il convient de ne les explorer que si elles surgissent dans la conversation. Bon nombre de femmes ne souhaitent pas en parler, et il faut respecter leur choix. Si l'on suspecte des violences, être prêt à fournir l'orientation adéquate pour un soutien, si nécessaire. la famille. techniques d'avortement et de contrôle de la douleur.

Les aspects cliniques

Anamnèse

Prendre note des points suivants

couche(s), grossesse(s) ectopique(s), avortement(s) provoqué(s)), ainsi que toute complication éventuelle liée à une précédente grossesse. dernières règles). Confirmer par un examen clinique. Voir aussi Examen physique général et Examen gynécologique, page 11. le détail). abdominal) susceptible d'influer sur un acte d'avortement, par ex. saignements excessifs, infections de l'appareil reproducteur, allergies connues (à un anesthésique, un antibiotique, etc.), traitement en cours, et contraception utilisée, correctement ou non. compliquer la procédure. contraception envisagée. des symptômes de début de grossesse : seins tendus et engorgés, nausées, fatigue, mictions fréquentes et/ou appétit changeant.

L'avortement au premier trimestre

Chapitre 2

4

Soustraire deux semaines de ces temps si l'on commence le calcul à partir du jour avéré ou présumé de l'ovulation

Chapitre 2 L'avortement au premier trimestre 7

Evaluation clinique

a) Examen physique général

Examiner

et température). Rechercher en particulier l"anémie, la malnutrition ou tout autre signe de mauvaise santé. Ne pas hésiter, si nécessaire, à orienter la femme vers un prestataire plus spécialisé, pour une évaluation médicale pré-avortement l"examen) - est-il ballonné ? Y a-t-il des masses ? Peut-on sentir l"utérus ? Si oui, évaluer sa taille. b) Examen gynécologique

Examen pelvien et spéculum

à la présence d"une chaperonne si le prestataire est de sexe masculin. procédure et l"aider à se détendre. désinfectés. Procéder avec douceur. éventuel d"IST (infection sexuellement transmissible) : ulcère, condylome, pertes blanches. Rechercher tout signe de vulvite, mutilation génitale féminine, cicatrice. Faire un prélèvement vulvaire. Traiter si nécessaire. nécessaire et en l"ayant préalablement passé sous l"eau tiède (en cas d"IST, les gels et autres lubrifiants risquent de fausser le diagnostic). Eviter toute pression sur l"urètre. Rechercher, diagnostiquer et traiter tout éventuelle infection vaginale et du col de l"utérus, conformément aux protocoles locaux. cytologique ou une inspection du col de l"utérus (ce qui n"est pas en soi une condition préalable à la procédure d"avortement).

Examen pelvien bimanuel

désinfectés. Procéder avec douceur. augmenté de volume et souple). gestation. Un écart peut être dû à une erreur de calcul, ou signaler un problème. on peut supposer une grossesse multiple (polycyèse : plus d"un fœtus), une grossesse molaire ou un fibrome. couche, l"absence de grossesse ou une grossesse ectopique. Si la cliente suspecte une grossesse et que l"utérus reste plus petit qu"il ne le devrait six semaines après les dernières règles, faire une échographie ou analyser le taux d"HCG pour vérifier, sinon orienter vers un spécialiste. En cas de grossesse ectopique, administrer sans tarder un traitement médicamenteux ou chirurgical, en appliquant les directives locales, ou orienter immédiatement la patiente. anté- ou rétroversé). (utérine, tubo-ovarienne), les IST et la cystite. Si la prise d'antibiotiques est indiquée, en prescrire sans attendre, AVANT l'avortement, mais ne repousser en aucun cas l'avortement une fois que le traitement antibiotique a

été commencé.

c) Recherches spécifiques L"échographie et les tests de laboratoire sont des procédures spéciales dont la nécessité ne devrait pas constituer une condition préalable à la prestation de services d"avortement. Voir en Annexe 1 pour plus de détails. Traitements antibiotiques prophylactiques (préventifs) La plupart des protocoles de soins complets d"avortement, mais pas tous, recommandent l"administration d"un traitement de routine d"antibiotiques prophylactiques. Suivre les directives locales en la matière. Dans leurs recommandations, l"Organisation mondiale de la santé 5 et l"IPPF 6 précisent que cela réduit les risques d"infection post-intervention, mais que l"on ne devrait pas refuser l"accès à l"avortement sous prétexte que le service prestataire manque d"antibiotiques prophylactiques.

Le conseil

: la contraception, le suivi, les questions et réponses a) La contraception Il conviendrait de mettre à disposition un grand choix de méthodes de contraception, y compris la stérilisation (si cela est pertinent et tout en évitant les décisions trop hâtives). S"assurer que la cliente a bien été informée de toutes les méthodes contraceptives disponibles sur le marché avant la procédure, puis à nouveau avant de quitter la clinique le jour de la procédure, 5

Organisation mondiale pour la santé (2003) Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, www.who.int/reproductive-health/

6

Fédération internationale pour la planification familiale (2004), Directives médicales et de prestation de services de l'IPPF, www.ippf.org

8 Interruption volontaire de grossesse au premier trimestre : protocoles et directives Procédures chirurgicales et médicamenteuses

et encore lors des visites de contrôle post-avortement, mais pas pendant la procédure elle-même, lorsqu'elle est émotionnellement et physiquement fragilisée. L'acception d'une contraception et ce, quelle que soit la méthode, ne doit jamais être posée comme condition préalable à la prestation de services liés à l'avortement. Voir Chapitre 5 pour les détails sur la contraception post-avortement. b) Expliquer la procédure et le suivi

Préciser les points suivants

: la durée de la procédure, les éventuels effets secondaires (par ex., douleurs, saignements, nausées, diarrhée, vomissements) ; le temps de convalescence ; les complications possibles et où les faire traiter ; les précautions à prendre et les risques (toute intervention médicale comporte des risques) ; le choix de l'anesthésie et les solutions pour gérer la douleur ; et le moment de reprendre une activité normale (y compris sexuelle). Insister sur la nécessité d'utiliser une contraception ou le préservatif et de venir à la visite de contrôle. Enfin, expliquer le contenu de la visite de contrôle. c) Questions et réponses Accorder suffisamment de temps à la cliente pour qu'elle puisse poser des questions et exprimer ses inquiétudes.

Avortement chirurgical ou médicamenteux

Au premier trimestre l'avortement peut se faire soit par traitement médicamenteux, jusqu'à 9 semaines de gestation, soit par des techniques chirurgicales. Les deux types peuvent être réalisés par un personnel de niveau intermédiaire mais dûment formé (infirmières, sages-femmes et autres assistants médicaux, selon les pratiques définies et agréées à l'échelon national). Le Tableau 1 réunit les avantages et inconvénients des deux procédures. Si toutes deux sont possibles, veiller à respecter le choix de la patiente. L'avortement chirurgical peut être réalisé par aspiration (à l'aide d'une pompe électrique ou d'une seringue manuelle) ou par dilation et curetage (D&C). La D&C est une méthode chirurgicale dépassée qui devrait être remplacée, dans la mesure du possible, par l'aspiration ou l'avortement médicamenteux, qui sont tous deux de meilleures options, selon les recommandations de l'OMS et de l'IPPF. 7 La technique chirurgicale (de préférence par aspiration) sera privilégiée dans les cas suivants après l'avortement médicamenteux 7

Voir notes 5 et 6 page 7.

8

Ne jamais effectuer de stérilisation concomitante sans le consentement informé de la patiente, et jamais à la hâte sans une réflexion préalable approfondie.

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