Untitled PDF et transmettez à la DDAF du

Demande daccès au Service Transport

Afin de faciliter le traitement de votre demande nous vous demandons de bien vouloir *prix d'un appel local. VOTRE IDENTITE. Mme Melle M..... NOM : .

Demande daccès au Service Transport

Afin de faciliter le traitement de votre demande nous vous demandons de bien vouloir *prix d'un appel local. VOTRE IDENTITE. Mme Melle M..... NOM : .

Inscription TPMR Montreuil

Fiche d'inscription. VOTRE IDENTITE. Mme Melle M. NOM : ............................................ Prénom : .

Votre identité M. Mme Melle Nom du demandeur

Votre identité. ? M. ? Mme ? Melle. Nom du demandeur : Votre dossier de demande de logement doit obligatoirement être transmis avec l'ensemble.

Consulat général de France à Pondichéry M. Mme Mlle NOM

Filiation : Nom et prénoms de votre père : ……………………………………………………………………………. Né le …/…/…… à … Nom de jeune fille et prénom de votre mère : …

Untitled

et transmettez à la DDAF du siège de votre exploitation). 1 – Identification du demandeur Nom et prénom du gérant (sauf pour les GAEC) M. Mme

ACBP Charté Mai 2012

RAPPEL : pour ce concours vous demandez la reconnaissance de votre Renseignements concernant votre identité. M. Mme. Melle. Prénom : Nom de naissance :.

FORMULAIRE DE COMMUNICATION DE DOSSIER MÉDICAL

FORMULAIRE DE COMMUNICATION. DE DOSSIER MÉDICAL. 1. Identité du demandeur. Je soussigné(e) Mme Melle M (nom prénom

ANNEXE 7 fh Lettre dinformation patient situation durgence V2

demandons l'autorisation de participation de votre proche Mme

Imprimé à compléter et à retourner accompagné des pièces

Un numéro pacage est nécessaire afin que vous puissiez établir votre Copie pièce identité. M. Mme

MINISTÈRE

DE L'AGRICULTURE

ET DE LA PÊCHE

N∞ 10759

10 Direction DŽpartementale de l'Agriculture et de la Fort (veuillez rpondre toutes les questions,cochez les cases correspondantes

1 - Identification du demandeur

M.,Mme,Mlle (rayer les mentions inutiles) Nom :..........................................................................................................................................................................................................................................................................

PrŽnoms:.................................................................................................................Nom de naissance:............................................................................................................................................................................................................

NŽ(e) le :ˆ............................................................................................................................DŽpartement ou pays :.....................................................................................................

Nom de naissance et prŽnom du conjoint:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

aetes-vous par ailleurs exploitant dans le cadre dÕune forme sociŽtaire ? Oui Non si oui,laquelle ? Votre conjoint est-il chef dÕexploitation dÕune autre exploitation individuelle ? Oui Non ou exploitant dans le cadre dÕune forme sociŽtaire ? Oui Non si oui,laquelle ?

Co-exploitants Žventuels

Nom de naissance et prŽnom NŽ(e) le Nom de naissance et prŽnom du conjoint

M.,Mme,Mlle .......................................................................................................................................................................................................................................................................................

DŽnomination sociale :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Forme juridique: GAEC EARL SCEA GFA Autres PrŽcisez :.........................................................................................................................................

Nom et prŽnom du gŽrant (sauf pour les GAEC) M.,Mme,Mlle :..................................................................................................................................................................................................................................

NŽ(e) le :ˆ.............................................................................................................................DŽpartement ou pays :.....................................................................................................

AssociŽs-exploitants participants aux travaux de lÕexploitation Nom de naissance et prŽnom NŽ(e) le Nom de naissance et prŽnom du conjoint

Des associŽs sont-ils par ailleurs exploitants individuels ? Oui Non Ou exploitants dans le cadre dÕune forme sociŽtaire ? Oui Non

Si oui lesquels ? .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2 - Coordonnées

Adresse permanente du demandeur :...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal :Commune :.............................................................................................................................................N¡ de tŽlŽphone :

N¡ de portable :N¡ de tŽlŽcopie :

Code postal :Commune :.................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° SIRET:Adresse messagerie :

DEMANDEUR EN SOCIÉTÉ

DEMANDEUR INDIVIDUEL

FORMULAIRE Ë REMPLIR PAR LES NOUVEAUX DEMANDEURS DÕAIDES OU EN CAS DE CHANGEMENT DE STATUT DE LÕEXPLOITATION

3 Ð LÕexploitation du demandeur

Ë quelle date a-t-elle ŽtŽ crŽŽe ? SAU (en ha) : Pour quels motifs (plusieurs rponses possibles) ?

Installation avec DJA et/ou prt JA Oui Non

En cas de reprise dÕune exploitation,remplir le paragraphe 4

Autre motif,prŽcisez

dÕaide lÕannŽe prŽcŽdente:

Quelle Žtait lÕactivitŽ de lÕexploitation auparavant ? .......................................................................................................................................................................................................................................................................

4 - Dans le cas d'une reprise d'une ou plusieurs exploitations, décrivez la ou les exploitation(s)

précédente(s)Cédant:Nom ou dŽnomination:...............................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal :Commune :.........................................................................................................................................N¡ PACAGE :

Surface reprise (en ha) :Reprise partielle : Oui Non Existence de droits ˆ prime (PMTVA et/ou PB et/ou PS) : Oui Non

Autre cédant:Nom ou dŽnomination :..............................................................................................................................................................................................................................................................

Adresse:

Code postal :

Commune :.........................................................................................................................................N¡ PACAGE :

Surface reprise (en ha) :Reprise partielle : Oui Non Existence de droits ˆ prime (PMTVA et/ou PB et/ou PS) Oui Non

5 - Pièces à joindre

¥Attestation dÕaffiliation MSA

Extrait Kbis de moins de 3 mois (uniquement pour les formes sociŽtaires)

Fait ˆ

Signature(s) du demandeur,du gérant en cas de forme sociétaire,de tous les associés en cas de GAEC:

La loi n¡78-17 du 6 janvier 1978 relative lÕinformatique,aux Þchiers et aux liberts sÕapplique ce formulaire.La fourniture des donnes quÕil contient est obligatoire.La loi vous donne

IMPRIMERIE NATIONALEÐAUP-FOR07-005-010Ð Dcembre 2006 Ð 6 008226 1

60082261_5EP_for07_005_010 22/12/06 14:33 Page 1

Adresse de la DDAF : Demandeur :

Nom

Prénom

Commune

(siège de l'exploitation)

N∞de téléphone

Dossier reçu en DDAF le :N∞INSEE de la communeN∞PACAGE

N∞SIRET

Vous demandez

l'une de ces aides végétales couplées

à la production:

¥ Aides aux grandes cultures

(crales,olagineux,prota- gineux,lin et chanvre Þbres).

¥ Prime aux protagineux

¥ Aide aux cultures nergtiques

¥ Prime spciale la qualit

pour le bl dur

¥ Aide spciÞque au riz

¥ Aide aux pommes de terre

¥ Aide aux semences

¥ Aide aux fruits coque

¥ Aide au tabac

¥ Aide aux tomates transformes

¥ Aide aux agrumes transforms

¥ Aide au houblon

Vous êtes dans l'une

des situations suivantes:

¥ Demandeur de lÕindemnit

compensatoire de handicap naturel (ICHN)

¥ Producteur en agriculture

biologique

¥ Concern par une mesure

agroenvironnementale (MAE) au titre de lÕancienne programmation (PHAE,

MAE rotationnelle ou EAE)

¥ Titulaire dÕun contrat territorial

dÕexploitation (CTE) ou dÕun contrat dÕagriculture durable (CAD)

¥ BnÞciaire dÕune aide au

boisement des terres agricoles (mesure h2)

¥Concerné par une MAE au

titre de la programmation

2007-2013

Vous détenez des DPU

et vous demandez leur activation*:

Aide découplée

(droits paiement unique Ð DPU) *Vous devez complter ce dossier mme si vous nÕavez pas de surface mais que vous dtenez des DPU spciaux. Le dépôt d'un dossier de déclaration de surfaces 2007 est obligatoire si: Lisez attentivement les notices d'informationsavant de remplir les formulaires. Si vous souhaitez davantage de prcisions, contactez votre DDAF. justiÞcatives doit tre remis dans cette pochette. IMPRIMERIE NATIONALE-AUP-INF07-005-001- Décembre 2006 - 6 008887 1 Direction Dpartementale de lÕAgriculture et de la Fort

Dossier de dÈclaration de surfaces

200711475 07

Vous êtes éleveur

et demandez l'une de ces aides:

¥ Prime au maintien du troupeau

de vaches allaitantes (PMTVA)

¥ Prime lÕabattage (PAB)

¥ Prime la brebis (PB) et prime

supplmentaire (PS)

60088871_5EP_inf07_005-001 20/12/06 15:13 Page 1

Réservé à l'administration

date agent opération

60088871_5EP_inf07_005-001 20/12/06 15:13 Page 2

GD IMPRIMERIE NATIONALE-AUP-FOR07-005-002- Décembre 2006 - 6 008874 1 Direction Départementale de l'Agriculture et de la Forêt

Surfaces 2007IDENTIFICATION ET ENGAGEMENTS

DU DEMANDEUR

SURFACE1

Quelques conseils

Remplissez au stylo à bille noir.

Reportez-vousaux explications figurant dans les notices jointes.

Les 3 formulaires,

Surface1(identification et engagements du demandeur),Surface2(déclaration de surfaces) et

Registre parcellaire graphique,doivent être remis dans la pochette fournie, accompagnés s'il y a lieu des

formulaires ou des justificatifs suivants : - fiche d'irrigation; - copies des factures d'achats de semences certifiées pour les producteurs de blé dur;

- copies des factures d'achats de semences certifiées pour le lin fibres, et étiquettes de semences certifiées accom-

pagnées du bordereau d'envoi pour le chanvre fibres ou le chanvre ayant une autre utilisation; - prime herbagère agro-environnementale (PHAE - Fiche de respect des engagementset/ou fiche de cession/reprise); - indemnité compensatoire de handicap naturel (ICHN);

- fiche de modification d'engagement en MAE rotationnelle hors CTE (en année courante,s'il existe un engagement,il est

considéré comme confirmé par la déclaration des codes spécifiques dans le formulaire

Surface 2jaune pour les

parcelles concernées); - déclaration annuelle du respect des engagements CAD (DARE);

- formulaire de demande d'engagement à une ou plusieurs MAE au titre de la programmation 2007-2013.

La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique,aux fichiers et aux libertés s'applique à ces formulaires.La fourniture des données qui vous

sont demandées est obligatoire.Les données sont transmises aux organismes payeurs et aux caisses départementales ou pluridépartementales

de la MSA.La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant,en vous adressant à la DDAF.

Les 2 premiers exemplaires sont destinés à la DDAF, le 3 e est à conserver par le demandeur.

N° 10381

60088741_11ep_SURFACE_1 22/12/06 14:41 Page 1

Signature(s)du demandeur, du grant en cas de forme socitaire, de tous les associs en cas de GAEC.

Nom et adresse du bailleur en cas de mtayage :Date : Surface de l'exploitation déclarée en 2006 (sur les formulaires surface 2 de 2006):haa

Surface de l'exploitation déclarée en 2007 (doit être égale au total des surfaces déclarées sur les formulaires surface 2) haa

Je déclare que mon exploitation est totalement engagée en agriculture biologique : OuiNon

Pour les producteurs de blé dur, indiquez la quantité totale de semences certifiées utilisées grains ou kg

Pour les producteurs de fruits à coque ou de tabac, indiquez le nom de l'organisation de producteurs à laquelle vous appartenez :

Fruits à coque :

Tabac :

Dénomination sociale

Forme juridique : EARL GAEC SCEA SARL Groupement pastoral

Autres formes sociétaires, précisez

Associs exploitants participant aux travaux de l'exploitation : (Nom, prnom) N(e) leNom du conjoint

M., Mme, Mlle

Nom et prénom du gérant(sauf pour les GAEC)M., Mme, Mlle Les informations fournies ci-dessus constituent la rfrence pour mes demandes d'aides 2007 : Ð j'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis sur les formulaires; Ð j'ai mis jour mon registre parcellaire en fonction des surfaces que jÕexploite en 2007;

Ð je reconnais avoir pris connaissance des conditions rglementaires dÕattribution rcapitules dans la notice et je mÕengage les respecter;

Ð je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives la conditionnalit des aides et je mÕengage les respecter;

Ð je mÕengage signaler la DDAF tout changement qui interviendrait dans ma situation, notamment les changements relatifs aux semis dclars, les dommages qui

interviendraient sur mes cultures et lÕabsence dÕirrigation sur des parcelles dclares irrigues.

autorits comptentes charges des contrles pour l'ensemble des paiements que je sollicite;

Ð je suis inform des modalits de rductions dÕaides en cas de dclaration inexacte. Je suis inform quÕen cas de paiement indu, le remboursement des sommes perues sera

exig, majores dÕintrts, sans prjudice des autres poursuites et sanctions prvues par les textes en vigueur.

N¡ PACAGE

Reu le

M., Mme, Mlle (rayez les mentions inutiles)Nom

quotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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[PDF] Untitled et transmettez à la DDAF du

MINISTÈRE

DE L'AGRICULTURE

ET DE LA PÊCHE

N∞ 10759

1 - Identification du demandeur

Co-exploitants Žventuels

2 - Coordonnées

N¡ de portable :N¡ de tŽlŽcopie :

N° SIRET:Adresse messagerie :

DEMANDEUR EN SOCIÉTÉ

DEMANDEUR INDIVIDUEL

3 Ð LÕexploitation du demandeur

Installation avec DJA et/ou prt JA Oui Non

Autre motif,prŽcisez

4 - Dans le cas d'une reprise d'une ou plusieurs exploitations, décrivez la ou les exploitation(s)

Adresse:

Code postal :

5 - Pièces à joindre

¥Attestation dÕaffiliation MSA

Fait ˆ

60082261_5EP_for07_005_010 22/12/06 14:33 Page 1

Adresse de la DDAF : Demandeur :

Prénom

Commune

N∞de téléphone

N∞SIRET

Vous demandez

à la production:

¥ Aides aux grandes cultures

¥ Prime aux protagineux

¥ Aide aux cultures nergtiques

¥ Prime spciale  la qualit

¥ Aide spciÞque au riz

¥ Aide aux pommes de terre

¥ Aide aux semences

¥ Aide aux fruits  coque

¥ Aide au tabac

¥ Aide aux tomates transformes

¥ Aide aux agrumes transforms

¥ Aide au houblon

Vous êtes dans l'une

¥ Demandeur de lÕindemnit

¥ Producteur en agriculture

¥ Concern par une mesure

MAE rotationnelle ou EAE)

¥ Titulaire dÕun contrat territorial

¥ BnÞciaire dÕune aide au

¥Concerné par une MAE au

2007-2013

Vous détenez des DPU

Aide découplée

Dossier de dÈclaration de surfaces

200711475 07

Vous êtes éleveur

¥ Prime au maintien du troupeau

¥ Prime  lÕabattage (PAB)

¥ Prime  la brebis (PB) et prime

60088871_5EP_inf07_005-001 20/12/06 15:13 Page 1

Réservé à l'administration

60088871_5EP_inf07_005-001 20/12/06 15:13 Page 2

Surfaces 2007IDENTIFICATION ET ENGAGEMENTS

DU DEMANDEUR

SURFACE1

Quelques conseils

Remplissez au stylo à bille noir.

Les 3 formulaires,

Surface 2jaune pour les

N° 10381

60088741_11ep_SURFACE_1 22/12/06 14:41 Page 1

Fruits à coque :

Tabac :

Dénomination sociale

Autres formes sociétaires, précisez

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

M., Mme, Mlle

Installation avec DJA et/ou prt JA Oui Non

¥ Prime aux protagineux

¥ Aide aux cultures nergtiques

¥ Prime spciale la qualit

¥ Aide spciÞque au riz

¥ Aide aux fruits coque

¥ Aide aux tomates transformes

¥ Aide aux agrumes transforms

¥ Demandeur de lÕindemnit

¥ Concern par une mesure

¥ BnÞciaire dÕune aide au

¥ Prime lÕabattage (PAB)

¥ Prime la brebis (PB) et prime

Reu le