[PDF] SYNTHÈSE ET OUTILS PRATIQUES DE COOPERATION ET DE

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c5edsIm,tFc5ab,ttsann,ll,t c,5tann,tFGenus ecC,t c5edsIm,tFu,F aac,5edsanF,dFu,F aa5usnedsanFumFce5 am5tFu,FleF

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SYNTHESE PRATIQUES DE COOPÉRATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE LA PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP |

Ce document est une synthèse des recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP) et

PRATIQUES DE COOPÉRATION ET DE COORDINATION DU

L'organisation de cette synthğse lui est

Plan de la synthèse Les parties abordées et les outils

Introduction Yu'est-ce que la coordination ? 2

Quels sont les enjeux de la coordination ? 2

1. Le prérequis à la transition et à tous types de

coordination ͗ l'Ġǀaluation Pourquoi partir des besoins, attentes et aspirations de la personne ? 3 Quel recueil permet de construire le projet personnalisé inscrit dans un parcours de vie ? 3 Comment recueillir et évaluer les besoins, les attentes et les aspirations de la personne ? 4 Quel partage et quelle transmission de ces informations ? 4

2. Identifier des acteurs de la dynamique du

projet de vie de la personne

Yu'est-ce que le dispositif ressource ? 5

Outil : schéma du dispositif ressource 5

Comment rendre la personne actrice de son projet ? 6 Yuelles sont les ressources de l'entourage de la personne ? 6 Yuelles sont les ressources de l'ESSMS accompagnant la personne ? 7 Outil ͗ analyse des ressources et limites de l'ESSMS 8

Quelles sont les ressources du territoire ? 8

Qui est la personne assurant la fonction de coordination ? Quelles sont ses missions ? 9

3. Se coordonner - construire le dispositif

ressource sur le territoire Quelles sont les modalités de coordination entre les acteurs du dispositif ? 11

Outil : Charte partenariale 12

Outil : Convention de coopération 14

4. Renforcer la coordination

Outil : les niveaux de coordination selon les situations 15 Coordination : comment préparer les transitions ? 17 entre les acteurs ? 18

5. Améliorer la coordination

Comment évaluer la coordination ? 20

Outil : schéma des besoins identifiés et des acteurs en présence 20 En bref : les incontournables de la coordination 21

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Yu'est-

La coordination a pour finalitĠ d'organiser la complĠmentaritĠ et la continuitĠ des prises en charge et

trois secteurs d'actiǀitĠ1 o le secteur sanitaire, qui recouvre o le secteur médico les serǀices apportant de l'aide et des soins audž personnes vivant à domicile Quels La construction d'un dispositif ressource et l'identification d'une personne assurant la fonction de coordination ont pour but de o garantir la complémentarité o coordonner o positionner l'Ġtablissement comme une ressource du territoire.

es interǀentions auprğs d'une mġme personne peuǀent ġtre rĠalisées dans des contextes variés, dans

L'absence d'Ġǀaluation

l'accompagnement et de cohérence

1 Coordination et parcours. La dynamique du monde

INTRODUCTION

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1Le

Pourquoi

L o connaître o prendre en compte ses ressources, ses compétences o définir objectivement a nature et l'intensitĠ de l'accompagnement Ce recueil permet de formaliser le projet de vie Les besoins, attentes et aspirations et nĠcessitent d'ġtre Quel recueil permet de construire le projet personnalisé

Chaque acteur doit être conscient que pour que

sera complĠmentaire ă celui d'un autre acteur acteurs de l'accompagnement (antĠrieurs et futurs) l'évaluation de l'équipe

Recueil de l'information

En accord avec la personne et/ou son représentant légal et dans le respect des dispositions légales en

l'information, il est indispensable de recueillir de faĕon rigoureuse les informations la concernant, c'est o l o s o ses rythmes et s o ses habitudes de vie, s o s o les différents milieux dans lesquels o les o ses rôles sociaux

o les facteurs de risque susceptibles d'engendrer des situations difficiles et les facteurs de

protection à mettre en place.

o le diagnostic, les handicaps associés, le parcours de santé, les problèmes somatiques et

R Au o La communication o les habiletéssociales, l'adaptation sociale o les fonctions cognitives et des apprentissages o les émotions o la sensorialité et la motricité

Prérequis

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Ces o la vie quotidienne, l'autonomie et les dĠplacements o les o les relations affectives et sexuelles o l'habitat o les actiǀitĠs socialisantes et l'insertion professionnelle o les activités de culture, sport, loisirs et vacances Attention, l'impact de l'enǀironnement sur son comportement et sa participation, A et l'enǀironnement. Mġme si la personne est accompagnĠe par l'ESSMS depuis longtemps, il est important o[ESSMS pourr sollicitant d'autres acteurs compĠtents. Comment recueillir et évaluer les besoins, les attentes L o l'invitant et/ou son représentant légal et les intervenants antérieurs à renseigner- l'information t un dossier d'information et son projet de vie o prenant contact avec les pl'ont orienté (MDPH) o identifiant avec En accord avec la personne et/ou ses proches, des visites charge de l'Ġǀaluation, etc.) et les outils utilisĠs

Quel partage

L'Ġǀaluation des besoins de la personne, base de l'accompagnement, nĠcessite de prendre en 2 L relatif au partage d'information. régionales de santé et des conseils départementaux. Paris

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2Identifier l

Yu'est-

Le dispositif ressource est constituéde personnes considĠrĠes en capacitĠ d'apporter des rĠponses

adéquates o la personne o son entourage (avec son accord) o des professionnels ressources de l'ESSMS Sch

Le dispositif ressource

Attention, de nombreudž acteurs traǀaillent dĠjă en partenariat sur le territoire. Il ne s'agit pas

partenariat existant qui La construction du dispositif ressource nécessite o l o une bonne connaissance des ressources de l'entourage, de l'ESSMS et du territoire o l o l'identification de la personne assurant la fonction de coordination et ses missions.

Synthèse et outils

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Le dispositif

Comment rendre la personne actrice de son projet

Il est primordial de permettre ă la personne d'edžprimer son projet de ǀie, en dĠǀeloppant et en

Cette expression passe par le développement de sa capacité d'autodĠtermination en situations valorisantes o prenant en compte son niǀeau d'autonomie et en l'accompagnant pour atteindre le niǀeau nécessaire à la construction de son projet

Il est nécessaire de

L'accompagnement consiste parallèlement

besoins, attentes, et aspirations de la personne, etc Quels sont les ressources de l'entourage de la personne La perception que la personne a de son entourage est recueillie Les indiǀidus composant l'entourage de la personne, et notamment la personne de confiance sont

à d'isolement

La participation et l'implication diffğrent d'une famille ă une autre selon ses ressources

(matériel, humaines, financiğres, etc.) et peuǀent Ġǀoluer dans le temps. L'impact de

L'identification de la situation de l'entourage

o d o d o des ressources humaines dont il dispose o de l'accğs audž informations (aǀec ou sans aide) o de lentre l'entourage et la personne

L'Ġǀolution de la place des aidants, des pairs et de l'entourage est ă anticiper (ǀieillissement,

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