[PDF] La douleur de lenfant - CHU de Nantes

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janvier 2019 1 1

Evaluation de la douleur

Méthodes non médicamenteuses

Méthodes psycho-corporelles

janvier 2019 2

Définition

" expérience désagréable émotionnelle et sensorielle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite par le patient en de tels termes » *, 1988 La douleur est subjective: nécessite que le soignant doit croire le patient quand il exprime sa douleur par ses mots ou son corps auto/hétéro évaluation) *International Association for the Study of Pain janvier 2019 3

Les composantes de la douleur

Sensori-discrinative traduite par le langage (intensité, qualité, localisation)

Affectivo-émotionnelle

dépression, indifférence)

Comportementale variant selon les expériences

antérieures, le milieu culturel, les standards sociaux.. (gestuelle, expression verbale, réactions neuro- végétatives)

Cognitive: mémorisation, attention, suggestion

(immature chez le nourrisson) janvier 2019 4

Traitement de la douleur

Alternatives thérapeutiques:

¾TTT médicamenteux et/ou TTT non médicamenteux ¾3 méthodes complémentaires: médicamenteuses + physique + psychologique

¾Selon le type de douleur:

- nociceptive (par excès de nociception: névralgie, douleur post-op) - neuropathique (lié à une lésion du SNC ou périphérique associant un fond douloureux et des épisodes de fulgurance) - psychologique (liée à une composante psychogène, elle est chronique ou récurrente) janvier 2019 5

Douleur nociceptive

janvier 2019 6

Palier I

Paracétamol

PO: 60 mg/kg/j en 4 prises

IV: 15 mg/kg/6 h (7.5 mg.kg/6 h < 1 an)

EII: réactions cutanées allergiques, thrombopénies

Intox aiguë si > 150 mg/kg

CI: insuffisance hépatocellulaire sévère, hypersensibilité au paracétamol AINS

PO: 30 mg/kg/j en 3 prises

AMM > 3 mois

IV: 1 mg/kg/8 h

AMM > 15 ans

EII: saignements digestifs

CI: ulcère gastroduodénal évolutif, varicelle janvier 2019 7

Palier II

Codéine Nalbuphine Tramadol

-PO: 0.5-1 mg/kg/6h

AMM > 12 ans

-Associations possibles avec paracétamol -EII: constipation, nausées, vomissements, somnolence, vertiges

Irespi

-Interactions méd: nalbuphine, autres opiacés, benzodiazépines -IV: 0.2-0.3 mg/kg/4-6 h

IVL 20 min

ou 1.2 mg/kg/j IVC

AMM > 18 mois

-IR: 0.4 mg/kg/4-6 h

AMM > 18 mois

-EII: somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées -CI hypersensibilité -Interactions méd: morphonomimétiques agonistes purs -PO: 3-5 mg/kg/j en

3 prises

AMM > 3 ans

-Forme LP > 12 ans -Association avec paracétamol Ixprim (37,5 mg de tramadol + 325 mg de paracétamol) > 12 ans) janvier 2019 8

Pallier III morphine

Voie orale

¾Sirop, ampoule, gélule

¾Libération immédiate (oramorph, actiskénan, sevredol) - Dose de charge 0.3-0.5 mg/kg (< 20 mg) puis 0.2 mg/kg/4h - Interdoses si douleurs persistantes ½ de la dose reçue sur 4 heures - Délai 30 min/ Durée 4 heures ¾Libération prolongée (skénan LP, moscontin) - En relais de la forme LI après 24 heures - Interdoses LI 10-20% dose totale LP - -4 h/ Durée 12 heures janvier 2019 9

Palier III morphine

Voie intraveineuse (dilution 1 mg =1ml)

Dose de charge 0.1 mg/kg (< 6 mg)

Titration 0.025 mg/kg/5 min jusqu' à antalgie

Relais PCA

- débit continu 0.02-0.04 mg/kg/h (0.01 mg/kg < 3 mois) - Bolus 0.02-0.04 mg/kg - Période réfractaire 6 min

Augmentation par paliers de 30-50%

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Palier III morphine

Effets indésirables:

Surveillance rapprochée: vigilance (myosis++), FR, EVA

¾Prise en charge:

Stimulation

02

Naloxone: 0.01 mg/ kg puis perfusion continue

¾Autres effets indésirables

Constipation (constante à H48++): laxatifs systématiques

Prurit, nausée, rétention urinaire

Traitement symptomatique et antagoniste morphiniques à petites doses janvier 2019 11

Palier III morphine

Remarques sur les opiacés en pédiatrie:

¾AMM: dès le nouveau né

¾PCA souhaitable dès que possible ou

NCA

¾Patch durogésic pédiatrique:

12 microgrammes/heure

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Traitement médicamenteux de la

douleur neuropathique En pédiatrie: Aucune étude de niveau de preuve

Médicaments recommandés:

Laroxyl*: antidépresseur

le 1er traitement efficace: molécule de première ligne+++

Neurotin* (Gabapentine) antiépileptique

Délai de 1-2 semaines. AMM pour épilepsie en pédiatrie -Lyrica* (Prégabaline) antiépileptique

ĺSi inefficacité de la Gabapentine

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Traitement médicamenteux de la

douleur neuropathique

Rivotril* (Clonazépam) benzodiazépine

MAIS action anxiolytique

Recommandé pour

- Fulgurances - méningite carcinomateuse - Douleurs neuropathiques de la vincristine

Autres antiépileptiques: aucun intérêt

Morphine: recommandée si douleur cancéreuse

Emplâtre

Si Allodynie

Si Zone Gachette

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Évaluation de la douleur

Qui évaluer?

¾Tout enfant susceptible de recevoir des soins

douloureux ¾Tout enfant dont le comportement est inhabituel janvier 2019 15

Évaluation de la douleur

¾ Où il a mal

¾ Comment il a mal

¾ Avec quelle intensité

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Évaluation de la douleur

¾Auto-évaluation: à partir de 4 ans

dessins

¾Hétéro-évaluation

Par une autre personne (soignants, parents)

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Évaluation de la douleur

¾Possible et fiable à partir de 5/6 ans

¾Plusieurs échelles existes (EVA / EVS/ EN/ échelle des visages/échelle de localisation) janvier 2019 18

Évaluation de la douleur

échelle de localisation

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Évaluation de la douleur

¾Comprend plusieurs items

¾Différentes échelles validées existent utilisables en type de douleur (post-opératoire/ prolongée) janvier 2019 20

Évaluation de la douleur

Quelle échelle choisir?

Les limites et difficultés

Auto +/- hétéro évaluation

Connaître pour reconnaître:

Observer

Comparer

Vérifier

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évaluation

¾EVENDOL: de 0 à 7 ans (mesure la douleur aux urgences) janvier 2019 22

évaluation

¾FLACC: de 2 mois à 7 ans (évaluation de de la douleur en post-op ) janvier 2019 23

évaluation

¾NFCS : douleur aigue du nouveau-né à

terme ou prématuré (décrit la grimace) janvier 2019 24

évaluation

¾DAN: douleur aigue du nouveau-

mois. janvier 2019 25

évaluation

¾EDIN: de la naissance à 3-6mois (nouveau-né à terme ou prématuré en réanimation) janvier 2019 26

évaluation

DEGR ou HEDEN: enfant de 2 à 7 ans douleur prolongée du jeune enfant en atonie psychomotrice janvier 2019 27

évaluation

¾COMFORT-B: évalue la détresse et la douleur post-opératoire et le janvier 2019 28

Évaluation de la douleur

Enfant présentant une déficience cognitive et/ou polyhandicapé ¾DEGR (échelle douleur enfant GUSTAVE Roussy)

¾Échelle douleur San Salvadour

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