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FONDS D'ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

MALADIE ET VIEILLESSE

Demande d'aide financière individuelle au

titre de :

Assurance maladie

Assurance vieillesse

DEMANDEUR

Nom : ................................................................. Prénom : .......................................................................................

Nom marital : .......................................................... Date de naissance : |__|__||__|__||__|__|__|__|

NNI : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__|

Adresse : ....................................................................................................................................................................................

N° de téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Le demandeur est-il : en activité retraité invalide La demande concerne : l'assuré le conjoint les enfants

Nom : .......................................... Prénom : ........................ Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|

COLLECTIVITE N° |__|__|__|__|

OBJET ET MONTANT DE LA DEPENSE OU DE L'AIDE FINANCIERE SOLLICITEE 2

OBJET DE LA DEMANDE : ..........................................................................................................................................

MONTANT DE LA DEPENSE : ............................ € S'agit-il : d'une première demande ? d'un renouvellement ?

MOTIF DE LA DEMANDE : ............................................................................................................................................

Relevez d'un régime complémentaire maladie OUI NON Dans l'affirmative, joindre obligatoirement le décompte de remboursement du régime complémentaire. Pour les prothèses dentaires, joindre obligatoirement la facture ou la feuille de soins fournie par le praticien précisant le n° de dent soignée. Le demandeur a-t-il fait appel à une autre forme d'entraide interne au culte ? OUI NON

Si OUI, indiquer laquelle : - l'organisme : ....................................................................................................................

- le montant de l'aide : .......................................... €

MODE DE PAIEMENT

Je désire que le montant de l'aide soit versé sur le compte dont les références figurent sur le

relevé d'identité bancaire ou postal joint obligatoirement

à la demande.

RESSOURCES DU DEMANDEUR

3 Joindre obligatoirement le dernier avis de non imposition.

OBSERVATIONS ET AVIS DE LA COLLECTIVITE

(Ne remplir cette case que s'il s'agit d'une demande d'aide financière au titre de l'assurance vieillesse)

Avis :

FAVORABLE DEFAVORABLE

Montant de l'aide accordée par la collectivité : ............................... €

SIGNATURE DU RESPONSABLE

ET CACHET DE LA COLLECTIVITE : A : ............................................... Le : ....................................................

DECLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné : ......................................................... certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements

précisés dans ce dossier.

Fait à ................................................, le ...................................... SIGNATURE :

quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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