[PDF] Demande daide à léquipement ménager mobilier

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MAJ 03/21

N° allocataire CAF 71 

Votre état civil

Nom et Prénom____________________________________________________ Nom et Prénom de votre conjoint______________________________________

Votre adresse

Adresse complète __________________________________________________ Code postal ________________ Commune _____________________________ n° de téléphone

Adresse mail

Votre logement  Locataire  Propriétaire  Hébergé

 appareils de cuisson dont micro-ondes  lave-linge  réfrigérateur

 congélateur  sèche-linge  lave-vaisselle  mobilier de cuisine  mobilier de séjour dont canapé  literie en 90  lit bébé  literie en 140 A qui sont destinées la ou les literies ? _________________________________  meubles de rangement, bureau, chevet, chaise de bureau  équipement de naissance, (ex :poussette, siège-auto, cosy... ), hors textiles, jeux, jouets, décoration  équipement informatique (ordinateur, imprimante, tablette)

Si l'achat de plusieurs

articles est envisagé, les classer par ordre de priorité Priorité 1 : _______________________________________________________

Priorité 2 :

Priorité 3 : _______________________________________________________ Priorité 4 : _______________________________________________________

Motifs de ces achats

 séparation - date : ______________________________________________ naissance  naissance multiple  logement indécent sinistre dans votre logement - date : __________________________________ Avez-vous été indemnisé par votre assurance ? (justificatifs à fournir)  sortie d'un centre d'hébergement - date de la sortie : _____________________  appareil défectueux ou usagé  autre (à préciser) : ___________________

Emplacement réservé à la Caf

CDV AS AFI

*00000001020500000

000* 1/2

Demande d'aide à l'équipement ménager-mobilier Etes-vous accompagné dans le cadre d'une mesure de protection (tutelle, curatelle, Mesure d'Accompagnement Judiciaire, Mesure d'Accompagnement Social Personnalisé, Mesure Judiciaire d'Aide à la Gestion du Budget Familial) ?

 oui  non Si ou i, avis et signature du Dé légué concernant la demand e d'aide :

Avi s :____________________ Date et signature du délégué : ____________

Déc

laration sur l'honneur La

Caf vérifie l'exactitude des déclarations effectuées notamment au moyen d'une enquête menée par un agent de contrôle assermenté. La

Caf engagera des poursuites pénales à l'encontre de toute personne coupable de fraudes ou de fausses déclarations. La loi punit quiconque

se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.554-1, L.835-5 du Code de la Sécurité sociale. Article L.351.13 du Code

de la construction et de l'habitation - Article 441.1 du Code Pénal).

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts. Je m'engage à signaler tous les

ch angements de situation la modifiant. A__________________v_______________ le

La loi 78-17 du 06/01/78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle vous garantit un droit

d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande.

Emplacement réservé à la Caf

CDV AS AFI *00000001020500000

000* 2/2

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