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DEMANDE D'ADMISSION

2021-2022

Vous êtes actuellement inscrite ou inscrit dans une université française et vous souhaitez poursuivre votre cursus à La Rochelle Université dans la même mention Date limite d'envoi de la fiche d'admission : 30 août 2021

N° INE OBLIGATOIRE (Identifiant National Étudiant). Ce numéro se trouve sur votre carte étudiante ou sur le

relevé de notes du baccalauréat : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (à remplir en minuscules)

NOM de naissance :_______________________________ NOM d'usage : _________________________________ Prénom ______________________________________Sexe : F  M 

Né·e le : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| à __________________ Nationalité : ___________________________

Adresse personnelle : ___________________________________________________________________________

Code Postal |__|__|__|__|__| Ville : ____________________________________________________________

Tél/portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

e-mail : ___________________________________________ @________________________________________ ÉTUDES UNIVERSITAIRES POST-BACCALAURÉAT (mentionner chaque inscription annuelle)

Années

universitairesIntitulé exact du diplômeUniversité ou

établissementRésultats

Nombre de crédits obtenus

2020-2021

2019-2020

2018-2019

INSCRIPTION DEMANDÉE

LICENCE  L1 L2 L3

Intitulé exact du diplôme : _____________________________________________________________________________

Préciser le domaine, la mention et la spécialité

AVIS DE L'ÉTABLISSEMENT DE DÉPART

Il est obligatoire que vous fassiez signer et apposer le cachet dans ce cadre pour permettre une nouvelle

inscription dans une autre université (art. 13 décret n° 71-376 du 13 mai 1971). AVIS DE L'UNIVERSITÉ DE DÉPART : Avis favorable  Avis défavorable  * * Précisez les motifs _______________________________________________________________ Date : Cachet : Signature :

Attention : Vous serez informé·e par courrier de la suite réservée à votre demande; si l'avis est favorable, il vous

appartient obligatoirement de demander le transfert de votre dossier universitaire auprès de votre

université de départ.

L'intéressé·e déclare sur l'honneur que les renseignements figurant, ci-dessus, sont exacts et qu'il ne fait l'objet

d'aucune sanction disciplinaire.

Conformément à la législation en vigueur, La Rochelle Université, vous informe que la collecte de vos données

personnelles, est nécessaire à l'exécution d'une mission de service public ou d'une obligation légale.

Pour toute autre information plus générale sur le traitement de vos données personnelles, veuillez lire et conserver

notre politique de protection des données personnelles (disponible sur ent.univ-lr.fr).

Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à " l'informatique, aux fichiers et aux Libertés

» et au Règlement Général sur la Protection des Données du 27 avril 2016, Vous disposez d'un droit d'accès, de

rectification et d'opposition aux informations qui vous concernent.

Si vous souhaitez exercer ces droits, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) en

joignant à votre demande une copie d'un justificatif d'identité, et en écrivant à l'adresse suivante :

23 avenue Albert Einstein - BP 33060 - 17031 La Rochelle ou messagerie électronique à dpo@univ-lr.fr.

Date :

Pièces à scanner au dossier :

Attestation des résultats universitaires, relevé(s) de notes des années précédentes et en cours,

ainsi que la copie du relevé de notes du baccalauréat. Et à retourner par mail à catherine.goumain-cornille@univ-lr.fr

AVIS DE LA ROCHELLE UNIVERSITÉ

AVIS DU RESPONSABLE PÉDAGOGIQUE DE LA FORMATION (La Rochelle Université) Avis favorable  Avis défavorable  * * Précisez les motifs : __________________________________________________________________ Inscription proposée : ___________________________________________________________________ Date :Nom et signature du responsable pédagogique :

Signature du directeur de la composante :

DÉCISION DU PRÉSIDENT DE LA ROCHELLE UNIVERSITÉ Avis favorable  Avis défavorable  * * Précisez les motifs :_________________________________________________________________

L'étudiante ou l'étudiant est autorisé·e à s'inscrire en___________________________________________

Date : Cachet Signature :Signature de l'étudiante ou étudiant

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