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  • Comment rédiger un rapport d'expertise médicale ?

    Rédaction du rapport d'expertise
    La première partie du rapport doit comporter la date et le lieu de l'expertise, le nom du médecin expert, les références de l'ordonnance judiciaire (tribunal, date et lieu), la nature de la mission dont il est chargé ainsi que les questions demandées.
  • Qui peut faire un rapport d'expertise ?

    Lorsque la solution du litige dépend d'une analyse technique, il est possible de faire appel à un expert judiciaire. L'expertise peut être demandée par les parties ou par le juge. Elle peut être demandée avant le procès ou au cours du procès lui-même. L'expert établit un rapport remis au juge.
  • Comment conclure un rapport d'expertise ?

    L'expert vous soumettra le rapport d'expertise (amiable ou judiciaire). Il vous expliquera ce qui a été obtenu lors de la procédure au niveau strictement médical. - En amiable, une fois le rapport contresigné, celui-ci est envoyé à la partie adverse. L'expert clôture son dossier, sa mission est terminée.
  • Le délai de délivrance d'un rapport d'expertise est variable. Le plus souvent, il s'agit de trente jours après expertise, mais cela peut être plus court si la situation est simple : aux alentours de 10 à 15 jours.

CAISSE NATIONALE DE RETRAITES

DES AGENTS DES COLLECTIVITÉS LOCALES

ETABLISSEMENT DE BORDEAUX

RAPPORT MÉDICAL

(Modèle AF5) www.cnracl.fr Les lettres en marge renvoient aux consignes de la notice explicative sur le site : www.cnracl.fr > Employeur > Imprimés A B

Nom patronymique et prénom de l'agent :

Nom d'usage

(épouse, divorcée, veuve)

Date de naissance :

NIR :

Adresse de l'agent

Employeur :

N° affiliation de l'agent

Emploi/grade actuellement détenu :

Nature exacte des dernières fonctions exercées : (description précise et détaillée des tâches effectuées par l'agent ou joindre la fiche descriptive des fonctions)

Référence : PPRP

D

Nom et adresse du médecin traitant :

Téléphone :

C

Date d'affiliation à la CNRACL :

Date du dernier jour valable pour la retraite :

Date de radiation des cadres :

AF5-1401

Caisse des dépôts et consignations

Rue du Vergne - 33059 Bordeaux Cedex - Tél. : 05 57 57 91 91 Je soussigné, Docteur , praticien agréé ou expert, certifie avoir examiné le

Madame

Monsieur

2 E F Les libellés et les taux doivent être déterminés conformément au barème annexé au code des pensions civiles et m ilitaires de retraite

AF5 - Partie à remplir par le médecin

N°Libellés des infirmités présentées par l'agent dans leur ordre d'apparition (même si elles sont déjà rémunérées)Date d'apparition

Infirmité imputable

au serviceTaux préexistant l'affiliation*Taux au dernier jour valable*Taux

à la radiation*

des cadres (en cas d'imputabilité) C ONCL u SIONS S u R

L'INAPTITuDE

Le fonctionnaire est-il inapte à exercer ses fonctions ?

Oui Non

Si oui, est-il apte à exercer des fonctions sous réserve : - d'un aménagement de poste/fonctions ou de ses conditions de travail ? Oui Non - d'une mesure de reclassement ? Oui Non Le fonctionnaire est-il inapte à exercer toutes fonctions ? Oui Non L'inaptitude du fonctionnaire est-elle définitive ? Oui Non

RAPPORT MEDICAL

Joindre obligatoirement un rapport médical, de préférence dactylographié, établissant le lien entre les infirmités

énumérées et l'impossibilité pour l'agent d'effectuer les tâches qui lui incombent (cf. cadre B, page 1)

T IERCE

PERSONNE

L'état de santé de l'agent nécessite-t-il l'assistance d'une tierce personne ?

Oui Non

Si " ", joindre le questionnaire TP - www.cnracl.fr

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

* Voir dates en page 1, cadre C

Taux d'invalidité

à la radiation

des cadres

AF5 - Examen de :

Date (Nom et prénom du fonctionnaire) 3 H Partie à remplir s'il existe des séquelles d'accident de service ou de maladie professionnelle rémunérées par une allocation temporaire d'invalidité.

Partie à remplir

par le médecin

Partie à remplir par le médecin

S'il y a eu aggravation de l'une au moins des infirmités ci d essus, préciser : Si elle est due à un fait étranger à l'accident de service ou à la maladie professionnelle : Oui Non - Si elle entraîne l'incapacité absolue et définitive de continuer ses fonctions : Oui Non V OTRE

POSITION

DEVRA TRE ARG u

MENTÉE

DANS VOTRE

RAPPORT

MÉDICAL

N°Libellés des infirmitésDate de l'accident ou de la maladie professionnelleTaux rémunéré G * Allocation Temporaire d'Invalidité des Agents des Collectivités Locales

ATIACL* - N°

Cachet et signature du médecin :

Tout certificat ne comportant pas de cachet et de signature sera retour né K L M N S'il existe un état antérieur à l'accident de service (A

S) ou à la maladie

professionnelle (MP) l'inaptitude résulte-t-elle : - des séquelles de l'AS ou de la MP ? Oui Non - de l'évolution de l'état antérieur ? Oui Non En cas de maladie professionnelle, existe-t-il un lien direct et certain entre la maladie et les fonctions exercées ? Oui Non Coexistence d'infirmités imputables et non imputables au service Les blessures ou maladies contractées ou aggravées en service contribuent-elles à la mise à la retraite pour inaptitude du fonctionnaire ? Oui Non

Fait à

4

AF5 - Examen de :

Date (Nom et prénom du fonctionnaire) Partie à remplir par le médecin s'il existe des séquelles d'accident d e service ou de maladie professionnelle non rémunérées par une allocation temporaire d'invalidité. I J Infirmités provoquées par l'accident de service (AS) ou la maladie professionnelle (MP)

N°Libellés des infirmitésTaux

à la radiation

Infirmités préexistantes aggravées par l'accident de servi ce (AS) ou la maladie professionnelle (MP)

N°Libellés des infirmitésTaux

à la veille de

l'AS ou MPTaux

à la radiation

Votre position devra être argumentée dans votre rapport médical lequotesdbs_dbs35.pdfusesText_40
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