[PDF] DOSSIER formation CAPA-SH 2011-2012-2

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ACADEMIE DE LA REUNION

D.P.E.P.

STAGE DE FORMATION CAPA-SH 2011 - 2012

Dossier de candidature

RANG RANG

(1) Option A ..... Option B .....

Option C

..... Option D .....

Option E

..... Option F .....

Option G

(1) En cas de candidature multiple, fournir un dossier par option

ET PRECISEZ LES RANGS DES VOEUX

Nom et prénom :

Nom de jeune fille :

Date de naissance : Lieu : Département :

N° de téléphone personnel :

Adresse mel académique :

Adresse à laquelle doit être envoyée la convocation :

Titularisé (e) le :

Ancien élève de l"Ecole Normale ou de l"IUFM de (préciser l"académie) :

Promotion (année de sortie) :

Nombre d"années de formation professionnelle accomplies :

Poste actuel :

Etablissement :

Circonscription :

NOM de l"IEN :

Candidature (s) antérieure (s) à un stage CAPSAIS ou CAPA-SH OUI NON Si oui, préciser l" (les) année (s) et l" (les) option (s) demandée (s) :

Diplômes : BAC

BS BE BSC complet CAP

Dates :

Diplômes :

DUEL DUES DEUG LICENCE MAITRISE / MASTER DEA/DESS

Dates :

Diplômes spécifiques

(CAEAA - CAFIPEMF - CAPSAIS - CAPA-SH éventuel) : Dates :

Ancienneté générale de service au 1er janvier de l"année en cours : A.......M........J.........

Nombre d"années consécutives dans un emploi d"enseignement spécialisé : .......... Nombre d"années non consécutives dans un emploi d"enseignement spécialisé : ..........

Absence de diplôme spécifique

Ancienneté sur un poste spécialisé, y compris en cours, sans titre (2) :

Echelon actuel : Corps/Grade :

Note pédagogique : Date de l"inspection :

(2) Le fait d"exercer sur un emploi relevant de l©éducation spéciale sans titre permet de bénéficier de

points au barème formation ASH (joindre les justificatifs) - 1 -

AVIS DE L©INSPECTEUR EN CHARGE

DE LA CIRCONSCRIPTION

CANDIDATURE DE : ......................................................................................

Perfectible Satisfaisant Très satisfaisant

Capacités d"adaptation

à l"emploi tenu

Capacités

relationnelles

Qualité du suivi des

élèves

Motivation

Aptitude au travail

d"équipe CONCLUSION DE L©INSPECTEUR EN CHARGE DE LA CIRCONSCRIPTION SUR LA CANDIDATURE,

APPRECIATION D©ENSEMBLE :

AVIS DE L©INSPECTEUR EN CHARGE DE LA CIRCONSCRIPTION SUR LA CANDIDATURE :

Très favorable

Favorable Défavorable

Fait à .......................... le ..................

Signature de l"IEN : ..........................

- 2 -

AVIS DE LA COMMISSION D©ENTRETIEN

CANDIDATURE DE : ......................................................................................

ELEMENTS DU PROFIL

Perfectible

Satisfaisant

Très

satisfaisant

QUALITES DE

REFLEXION ET

D"EXPRESSION

Clarté et pertinence des réponses

Cohérence du propos

Organisation des idées

Qualité de l"écoute

CAPACITE DU OU

DE LA CANDIDATE

A S"ENGAGER

DANS UNE

FORMATION

DIPLOMANTE

Curiosité intellectuelle

Ouverture d"esprit

Effort de formation personnelle

CAPACITE A

EXERCER LES

FONCTIONS

D"ENSEIGNANT

SPECIALISE

Dynamisme pédagogique et sens

de l"innovation

Disponibilité et investissement

personnel

Aptitudes relationnelles (conception

des rapports entre les différents partenaires)

Capacité à analyser les fonctions

exercées

Connaissance des problématiques

et des structures de l"ASH

Intérêt pour l"option demandée

CONCLUSION DE LA COMMISSION SUR LA CANDIDATURE :

CLASSEMENT EFFECTUE PAR LA COMMISSION :

Très favorable

Favorable Défavorable

Fait à.................................., le ................................ DECISION DU RECTEUR, DIRECTEUR DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE

L©EDUCATION NATIONALE :

Retenu(e) pour le stage de formation 2011 /2012 Option ............. et pour le stage préparatoire 2010-2011 OUI NON Fait à.................................., le ................................ - 3 -

ANNEXE

OBLIGATIONS DE SERVIR ET DE SE PRESENTER AUX EXAMENS ( A signer par le / la candidat (e) )

Je, soussigné(e).................................................................................................................................... m©engage :

à me présenter, à l"issue de la formation, aux épreuves de l"examen.

à postuler au mouvement départemental uniquement sur des postes spécialisés correspondant à mon option

de formation.

- à exercer, pendant trois ans à l"issue du stage, des fonctions relevant de l"aide et de la scolarisation des élèves

en situation de handicap, dans l"option choisie lors de l"admission en formation. Ces fonctions, à accomplir

dans l"option choisie, doivent être effectuées dans le département de La Réunion.

Date :

Signature du candidat :

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