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ÉLECTIONS À
-DE-FRANCE ET DE SES CHAMBRES DE NIVEAU DÉPARTEMENTAL du 14 OCTOBRE 2021MANDAT
Je soussigné(e)
Nom1 : ........................................................................... Prénom(s) : ...................................................................
2 : ................................................ .................................................................................................
Né(e) le : ................................................................. à3 ........................................................................................
candidat tête de -de-France et des membres des chambres de niveau départemental liste des candidats : ...................................................DONNE MANDAT À :
Monsieur, Madame4
Nom1 : ........................................................................... Prénom(s) : ...................................................................
2 : ................................................. .................................................................................................
Né(e) le : ................................................................. à3 ........................................................................................
Résidant : ............................................................ .................................................................................................
pour accomplir les formalités de dépôt de candidature en mes lieu et place. Fait à ....................................................... Le ............................................................Signature
1 indiquer le nom de jeune fille
2 le cas échéant
3 indiquer la commune et le département de naissance
4 rayer la mention inutile
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