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FICHE PROJET Association porteuse Intitulé du projet Historique du projet / situation initiale (pourquoi ce projet ?) Objectifs spécifiques

:
- page 1 - FICHE PROJET

Association porteuse

Intitulé du projet

Historique du projet / situation initiale (pourquoi ce projet ?)

Objectifs spécifiques

Public concerné

Période envisagée

- page 2 -

Descriptif

Développements envisageables

Partenaires opérationnels

GLVSRVLPLI VSpŃLILTXH G·pYMOXMPLRQ

- page 3 - BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET nom de l'association projet pour lequel vous sollicitez une subvention

CHARGES PRODUITS

60 Achats 70 Ventes de produits et prestations de services

Fournitures d'activités Ventes de produits

Fournitures administratives

Alimentation Participations des usagers

Petits équipement

Pharmacie Locations

Entretien

Mise à disposition de personnel

61 Services extérieurs

Locations Prestation de service

Entrées

Assurances

62 Autres services extérieurs 74 Subventions de fonctionnement

Personnel extérieur Etat Acquise Sollicitée

Publicité / publication

Transports et déplacement Région Acquise Sollicitée

Frais postaux et téléphone

Réception Département Acquise Sollicitée

63 Impôts et taxes Communauté de Communes (demande)

Communes Acquise Sollicitée

64 Charges de personnel

Personnel permanent Caisse d'Allocations Familiales

Acquise Sollicitée

Personnel temporaire

Emplois aidés (précisez) Autres

65 Autres charges 75 Autres produits de gestion courante

GURLPV G

MXPHXUV 6$F(0 6$FG" Adhésions

Adhésion IpGpUMPLRQ"

66 Charges financières 76 Produits financiers

67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels

68 Dotations aux amortissements 78 Reprises sur amortissements

Charges supplétives Contrepartie charges supplétives

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

Je soussigné(e) auteur du présent budget prévisionnel, en certifie l'exactitude

Fait à SIGNATURE

Le - page 4 - ATTESTATION SUR L'HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes.

(Si le signataire n'est pas le représentant légal de l'association vous devez joindre le pouvoir permettant d'engager celle-ci.)

Je soussigné(e)

représentant légal de l'association en tant que

déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi

que des cotisations et paiements y afférant,

certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de

subventions introduites auprès d'autres financeurs publics, demande une subvention d'un montant de : pour les projets suivants : Euros Euros Euros Euros Euros

précise que si cette subvention est accordée elle devra être versée au compte bancaire de l'association : Nom du titulaire du compte

Banque

Domiciliation

Code établissement Code guichet Numéro du Compte Clé RIB

précise que si cette subvention est accordée elle devra être versée au compte postal de l'association : Nom du titulaire du compte

Centre

Domiciliation

Code établissement Code guichet Numéro du Compte Clé RIP

Fait à SIGNATURE

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