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ne demande soit prise en compte : - toutes les rubriques doivent être renseignées et ne comporter aucune rature ni surcharge ; - la formation.

TYPE DE FORMATION DEMANDÉE

Formation de professionnalisation au 1er emploi

Formation de professionnalisation tout au long de la carrière professionnelle Formation de professionnalisation responsabilité

Formati

Préparation concours ou examen

Formation de perfectionnement

Formation initiale

Formation continue obligatoire police municipale

Titre du stage :

Structure organisatrice : Délégation régionale de INSET : de Dunkerque de Montpellier de Nancy INET Code du stage : ՉՉՉՉՉ Date(s) : Lieu du stage : Nom de la / du conseillère-er formation (facultatif) : Hébergement (facultatif) : OUI, préciser : la veille le jour même NON

IDENTIFICATION DE LA / DU STAGIAIRE

M Mme Nom :

Nom de naissance : Prénom :

Date de naissance : ՉՉCՉՉCՉՉՉՉ

Adresse Personnelle :

Code Postal : ՉՉՉՉՉ Ville : Tél. mobile : ՉՉՉՉՉՉՉՉՉՉ

Tél. personnel : ՉՉՉՉՉՉՉՉՉՉ Tél. professionnel : ՉՉՉՉՉՉՉՉՉՉ Poste : ՉՉՉՉ

Fax : ՉՉՉՉՉՉՉՉՉՉ Courriel : @

Niveau de diplôme : .

SITUATION ADMINISTRATIVE DE LA / DU STAGIAIRE

Nom de la collectivité ..

Lieu de travail (résidence administrative)

Adresse ..

Code Postal : ՉՉՉՉՉ Ville

Fonction publique territoriale : Titulaire ou stagiaire Contractuel de droit public Contrat aidé Contractuel de droit privé

Hors FPT, préciser ..

Grade : ՉՉ CՉՉ CՉՉՉՉ

Catégorie : A B C : ՉՉ CՉՉ CՉՉՉՉ

Nom et courriel du responsable hiérarchique ..

PARTIE À REMPLIR PAR LE SERVICE FORMATION DE LA COLLECTIVITÉ

Nom de la collectivité formation quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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