[PDF] M3-AA4-1 (Page 1) INTERCALAIRE suite M2 M2 agricole

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DECLARATION RELATIVE AUX DIRIGEANTS

ET AUX AUTRES PERSONNES LIEES A L'EXPLOITATION

RESERVE AU CFE M G U I D B E F H J K T

Déclaration n°

reçue le transmise le ?DEMANDE D'INSCRIPTION MODIFICATIVE au RCS le cas échéant au ?RM ?INTERCALAIRE suite M2, M2 agricole, M3-A (rappeler uniquement dénomi nation et forme juridique) Intercalaire N° 1

PERSONNE MORALE

NE COMPORTANT PAS D'ASSOCIE INDEFINIMENT ET SOLIDAIREMENT RESPONSABLE SA, SAS, SARL,

SOCIETE CIVILE

M3-AN° UNIQUE D'IDENTIFICATION

?IMMATRICULATION AU RCS DU GREFFE DE ?AU RM DANS LE DEPT. DE REPRESENTANT DE LA PERSONNE MORALE DIRIGEANTE (seulement lorsqu'un texte le p révoit)

Pour modification du représentant

?Nouveau ?Partant Remplir 4bis?Modification situation personnelle

Nom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Né(e) le à

Nationalité

Domicile

Code postal Commune

4 bis 4 bis 44
3

2?PARTANTNom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Dénomination, forme juridique

?PARTANTNom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Dénomination, forme juridique

REPRESENTANT DE LA PERSONNE MORALE DIRIGEANTE (seulement lorsqu'un texte le p révoit)

Pour modification du représentant

?Nouveau ?Partant Remplir 4bis?Modification situation personnelle

Nom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Né(e) le à

Nationalité

Domicile

Code postal Commune

Forme JuridiqueDENOMINATION

POUR DECLARATION DE MODIFICATION?Nouveau?Partant Remplir 4bis ?Modification situation personnelle?Maintenu ancienne qualité

QUALITE

Pour les sociétés commerciales, l'intéressé peut-il engager seul la société ?oui ?non

Nom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Né(e) le à Nationalité

Dénomination, forme juridique

Domicile / Siège

Code postal Commune Pour une personne moraleLieu et n° d'immatriculation

POUR DECLAR

A

TION DE MODIFIC

A

TION ? Nouveau ?

Partant Remplir 4bis

? Modification situation personnelle ? Maintenu ancienne qualité

QUALITE

Pour les sociétés commerciales, l'intéressé peut-il engager seul la société ?oui ?non

Nom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Né(e) le à Nationalité

Dénomination, forme juridique

Domicile / Siège

Code postal Commune Pour une personne moraleLieu et n° d'immatriculation

REMPLIR DANS TOUS LES CASsi l'imprimé constitue une DEMANDE D'INSCRIPTION modificative au RCS les cadres n° 1, 2, 3, 6, 7; s'il est utilisé à titre d'INTERCALAIRE, les cadres 1 et 2

POUR CHAQUE PERSONNE DECLAREE les cadres 4, le cas échéant 4bisSIEGE OU1 ER ETABLISSEMENT EN FRANCE POUR LES SOCIETES ETRANGERES: rés., bât., n°, voie, lieudit

Code Postal Commune

RAPPEL D'IDENTIFICATION

N°11683*01

Elle leur garantit un droit d'accès et de rectification pour les données les concernant auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

5 Certifie l'exactitude des renseignements donnés SIGNATURE :

Fait à

le Adresse de correspondance?Déclarée au cadre n°?

Autre Téléphone(s)

Code Postal Commune Fax / e-mail7

?LE REPRESENTANT LEGAL ?LE MANDATAIRE ayant procuration ?AUTRE PERSONNE justifiant d'un intérêt

Le présent document constitue une demande d'inscription au RCS, le cas échéant au RM, et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l'INSEE et s'il y a lieu, à l'inspection du travail.

Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s'expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu'à l'emprisonnement.

Signer chaque feuillet séparément.4

4 bis 4 bis 4 Nombre d'intercalaire(s) volet(s) TNS ou NS agricole

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

nom, prénom/dénomination et adresse REPRESENTANT DE LA PERSONNE MORALE DIRIGEANTE (seulement lorsqu'un texte le prévoit)

Pour modification du représentant

?Nouveau ?Partant Remplir 4bis?Modification situation personnelle

Nom de naissance

Nom d'usage Prénom

Né(e) le à Nationalité

Domicile

Code postal Commune

?PARTANTNom de naissance

Nom d'usage Prénom

Dénomination, forme juridique

REPRESENTANT DE LA PERSONNE MORALE DIRIGEANTE (seulement lorsqu'un texte le prévoit)

Pour modification du représentant

?Nouveau ?Partant Remplir 4bis?Modification situation personnelle

Nom de naissance

Nom d'usage Prénom

Né(e) le à Nationalité

Domicile

Code postal Commune?PARTANTNom de naissance

Nom d'usage Prénom

Dénomination, forme juridique

OBSERVATIONS :

65POUR DECLARATION DE MODIFICATION?Nouveau ?Partant Remplir 4bis

?Modification situation personnelle?Maintenu ancienne qualité

QUALITE

Pour les sociétés commerciales, l'intéressé peut-il engager seul la société ?oui ?non

Nom de naissance

Nom d'usage Prénom

Né(e) le à Nationalité

Dénomination, forme juridique

Domicile / Siège

Code postal Commune Pour une personne moraleLieu et n° d'immatriculation POUR DECLARATION DE MODIFICATION?Nouveau ?Partant Remplir 4bis ?Modification situation personnelle?Maintenu ancienne qualité

QUALITE

Pour les sociétés commerciales, l'intéressé peut-il engager seul la société ?oui ?non

Nom de naissance

Nom d'usage Prénom

Né(e) le à Nationalité

Dénomination, forme juridique

Domicile / Siège

Code postal Commune Pour une personne moraleLieu et n° d'immatriculation

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire pour les personnes physiques.

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