[PDF] Intervenant en Prévention des Risques Professionnels - I P R P

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DIRECTION RÉGIONALE DE L, DE LIDARITÉS

DE BRETAGNE

IInntteerrvveennaanntt eenn PPrréévveennttiioonn ddeess RRiissqquueess PPrrooffeessssiioonnnneellss

-- IIPPRRPP ²² FFoorrmmuullaaiirree ddee ddeemmaannddee ddee rreennoouuvveelllleemmeenntt

Personne physique Personne morale

NOM et Prénom ...............................................................................................................................................

ou

Raison sociale : ................................................................................................................................................

Numéro d·HQUHJLVPUHPHQP HQ PMQP TX·H353 HQ ŃRXUV de validité :

Date de l·HQUHJLVPUHPHQP :

Veuillez joindre une copie du récépissé qui vous a été délivré.

Adresse : .................................................................................................................................................................

Téléphone fixe : ......................................................................................................................................................

Téléphone portable : ...............................................................................................................................................

Adresse mail : .........................................................................................................................................................

BRE(T) 2 0 . . 0 0 . .

. . . . 2 0 . . 2

1. Description de votre expérience professionnelle en lien avec la santé sécurité au travail

Ne faire apparaître que les missionV HQ OLHQ MYHŃ OM IRQŃPLRQ G·H353

Fonction/Emploi Durée Missions occupées

3

2- 5$33257 G·$F7H9H7( (;(5F(( (1 7$17 48· H353 $8 F2856 G(6 FH14 $11((6 (F28I((6

(Article D 4644-6 du code du travail)

3pULRGH G·HQUHJLVPUHPHQP SUpŃédent GX "B"C"""C 20"B MX "B"C"""C 20"B

ou

Actions de diagnostic

Thème

Type de risque

Dates

Durée

Entreprise concernée

Action mise en place Bilan Raison sociale

Implantation

Activité

principale Effectif

Nombre d'actions

menées par année 4 $ŃPLRQV GH ŃRQVHLO HP G·MŃŃRPSMJQHPHQP

Thème

Type de risque

Dates

Durée

Entreprise concernée

Action mise en place Bilan Raison sociale

Implantation

Activité

principale Effectif 5

Observations :

Autres actions

Thème

Type de risque

Dates

Durée

Entreprise concernée

Action mise en place Bilan Raison sociale

Implantation

Activité

principale Effectif 6

3. Description de votre (vos) domaine(s) de compétence

Présentation de votre (vos) domaine(s) de coPSpPHQŃH PRNLOLVpV SRXU UpSRQGUH MX[ PLVVLRQV G·H353 H[HPSOH :

ergonomie, prévention des risquHV ŃOLPLTXHV pPXGH GH SRVPHV"BCelle-ci doit être la plus précise possible de

manière à correspondre à des compétences effectives et facilement identifiables.

Votre description (en capitales) ne comportera aucun sigle ni abréviation ; elle apparaîtra HQ O·pPMP VXU OH VLPH

internet de la DREETS de Bretagne. Merci de respecter le nombre de caractères définis dans ce cadre (120 caractères).

4B GpŃOMUMPLRQ G·LQPpUrP (à rédiger sur papier libre et à joindre au présent formulaire)

Cette déclaration M SRXU RNÓHP GH SUpŃLVHU TXH GMQV O·H[HUŃLŃH GH VM PLVVLRQ O·H353 Q·MXUM SMV G·LQPpUrPV GLUHŃPV

ou indirects avec les entreprises ou les Services de Santé au Travail Interentreprises (SSTI), susceptibles de

SRUPHU MPPHLQPH j O·RNÓHŃPLYLPp GRQP LO GRLP IMLUH SUHXYHB

Le candidat V·HQJMJH ainsi j Q·LQPHUYHQLU HQWDQWTXquotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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