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INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL. L'évaluation de l'ITT est facultative. L'ITT pour les lésions physiques et pour le retentissement psychologique est établie.
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Evaluation d'une I T T (Incapacité Totale de Travail) en cas de coups et blessure volontaires ITT AU SENS PÉNAL I T T : DÉNOMINATION - CHAMP D'APPLICATION • Anciennement appelée ITTP (Incapacité Totale de Travail Personnel) I’TTT est depuis l'entrée en vigueur du nouveau Code Pénal en mars
Je certifie avoir examiné le (date en toutes lettres) : __________________________________________ à _____
heure_____, à ________________________________(Lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)
Une personne qui me dit s'appeler Madame ou Monsieur ( nom -- prénom ) _______________________________
- date de naissance (en toutes lettres) : ___________________________________________________________
FAITS OU COMMEMORATIFS:
La personne déclare " avoir été victime le _____________ (date), à _____(heure)____, à_________________(lieu),
DOLEANCES EXPRIMEES PAR LA PERSONNE :
Elle dit se plaindre de " »
ETAT ANTERIEUR (éléments antérieurs susceptibles d'ġtre en relation avec les faits exposés )EXAMEN CLINIQUE : )
- sur le plan physique : - sur le plan psychique : - état gravidique et âge de la grossesse (le cas échéant) :Joindre photographies éventuelles prises par le médecin, datées, signées et tamponnées au verso.
INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL
sur la base des signes cliniques des lésions physiques et du retentissement psychologique décrits dans les rubriques ci-
dessus.L'incapacitĠ ne concerne pas le traǀail au sens habituel du mot, mais la durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes
et usuelles de la victime notamment ͗ manger, dormir, se laǀer, s'habiller, sortir pour faire ses courses, se dĠplacer, jouer (pour
La période pendant laquelle une personne est notablement gênée pour se livrer à certaines des activités précitées est une période
d'incapacité. (en toutes lettres) , sous réserve de complicationsCet examen a nécessité la présence e
personne faisant office Madame, Monsieur (nom, prénom, adresse) : " Certificat établi e) et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit » DATE (du jour de la rédaction, en toutes lettres), SIGNATURE ET TAMPON DU MEDECINquotesdbs_dbs23.pdfusesText_29[PDF] Demande de certificat d 'acceptation (CAQ) pour travail temporaire
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