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MODELE
NOM.........................
SPECIALITE...............
ADRESSE..................
TELEPHONE............
(au cabinet médical)CERTIFICAT MEDICAL
JE SOUSSIGNE (E)............................................................................................
DOCTEUR EN MEDECINE, CERTIFIE
AVOIR EXAMINE AUJOURD'HUI M. / Mme........................................................ LE/LA PATIENT(E) EST EN BONNE SANTE PHYSIQUE ET NE SOUFFRE PAS DE GRAVES MALADIES CHRONIQUES OU VENERIENNES, DE TUBERCULOSE NI D'AUTRE MALADIE MORTELLE.LES ANALYSES SEROLOGIQUES HIV : NEGATIVES
LE PRESENT CERTIFICAT EST DELIVRE AU PROFIT DE M. /Mme .........................EN VUE D'UNE ADOPTION INTERNATIONALE.
DATESIGNATURE
CACHET
ORDRE NATIONAL DES MEDECINS - CONSEIL NATIONAL :
LE DOCTEUR...............................EST REGULIEREMENT INSCRIT A L'ORDRE DES MEDECINS DU DEPARTMENT...........................SOUS LE N°CACHET
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