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Questionnaire réalisé par le Réseau Morphée en collaboration avec le Dr Patricia Franco du Réseau Hypnor de Lyon. Mon sommeil. Mon Médecin :.
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QUESTIONNAIRE D'EVALUATION DU SOMMEIL. Q 1. Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour dormir ? Difficultés d'endormissement. Eveils nocturnes
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MERCI DE REMPLIR CE QUESTIONNAIRE • ADOLESCENT Mes horaires de sommeil : COUCHER. LEVER. • En semaine ... J'ai un trouble du sommeil :.
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Risquez-vous de faire des apnées du sommeil ?
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La santé mentale des adolescents de 3e en 2017
Source > DREES / auto-questionnaire de l'enquête nationale sur la santé des élèves de 3e 2016-2017. Les difficultés de sommeil importantes se retrouvent
Evaluation dune insomnie chronique
CHRU de Besançon – Explorations du Sommeil et de la Vigilance – Secrétariat : 03.81.21.88.02. Demande de consultation enfant/adolescent – Formulaire patient.
Cleveland Adolescent Sleepiness Questionnaire - Sleep Education
The authors of the Cleveland Adolescent Sleepiness Questionnaire (CASQ) invite teachers clinicians and researchers to use the measure and to share their findings so that the CASQ may be improved Access to a PDF of the full paper is available at: https://doi org/10 5664/jcsm 26971
Sleep Disorders Questionnaire (SDQ)
Scoring of the Adolescent Sleep Hygiene Scale (ASHS) • The ASHS provides 8 subscale scores and an overall sleep hygiene score • Higher scores indicate better success on each of these dimensions of sleep hygiene • Response options are scored as follows: o Never (6 point) o Once in Awhile (5 points) o Sometimes (4 points)
Questionnaire du sommeil de l’adolescent - reseau-morpheefr
Ce qui dérange mon sommeil : 2 7 :0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir 1 = faible chance de s'endormir 2 =chance moyenne de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir Mes antécédents Médicaux ex asthme Chirurgicaux ex opéré des amygdales Traitements actuels (médicaments autres)
PHQ-9: Modified for Teens - AACAP
Scoring the PHQ-9 modified for teens is easy but involves thinking about several different aspects of depression To use the PHQ-9 as a diagnostic aid for Major Depressive Disorder: Questions 1 and/or 2 need to be endorsed as a “2” or “3”
SOMMEIL - Ministère de la Santé et de la Prévention
cations notables de la durée du sommeil et de la répartition des divers stades de sommeil LES STADES DE SOMMEIL Que ce soit chez l’enfant l’adolescent l’adulte ou la personne âgée on rencontre les mêmes stades de sommeil Ces stades sont répartis entre sommeil lent (ou sommeil calme chez le nouveau-né) et sommeil paradoxal
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PHQ-9 modified for Adolescents (PHQ-A) Name: Clinician: Date: Instructions: How often have you been bothered by each of the following symptoms during the past two weeks? For each symptom put an “X” in the box beneath the answer that best describes how you have been feeling (0) Not at all (1) Several days (2) More than
What is the Centre d’étude de recherche et du sommeil questionnaire?
Centres d’Étude, de Recherche et d’Évaluation de la Vigilance et du Sommeil Instructions This questionnaire will give your doctor a good understanding about your problems with sleeping and waking. It is very important to answer every question, because some disorders show up as a pattern of answers to different questions.
What is the Cleveland adolescent sleepiness questionnaire?
The cleveland adolescent sleepiness questionnaire: a new measure to assess excessive daytime sleepiness in adolescents. J Clin Sleep Med 2007;3(6):603-12. Copyright © 2007 American Academy of Sleep Medicine The authors of the Cleveland Adolescent Sleepiness Questionnaire (CASQ) invite teachers, clinicians and researchers
How do you score a PHQ-9 for adolescent depression?
Use with Permission. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care. Version 2, 2010. 71 Scoring the PHQ-9 modified for teens is easy but involves thinking about several different aspects of depression. Questions 1 and/or 2 need to be endorsed as a “2” or “3”
1RP"""""""""""""B3UpQRP"""""""""".
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-·ML"""IUqUHVCV±XUV ² leurs prénoms et âges : Questionnaire réalisé par le Réseau Morphée en collaboration avec le Dr Patricia Franco du Réseau Hypnor de LyonMon sommeil
Mon Médecin : Date du questionnaire :
1 8Pour en savoir plus, connectez-vous sur :
www.reseau-morphee.frUn forum est à votre disposition :
morphee.forumpro.frPour nous contacter :
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2, Grande Rue
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Parcours sommeil
Qui as-tu déjà consulté " 4XH V·HVP LO SMVVp ?Teste ta somnolence
Voici quelques situations courantes, où tu dois évaluer le ULVTXH GH P·MVVRXSLUB Utilise l'échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour chaque situationMes conditions de coucher
Merci de cocher les cases qui te correspondent
Ma chambre
O -·ML ma propre chambre
O Je partage ma chambre :
O MYHŃ XQ IUqUHCV±XU kJHV"""""BB
O avec mes parents
Dans ma chambre
O -·ML XQH PpOp O Un ordinateur
O -·ML XQ PpOpSORQH SRUPMNOH MOOXPp SHQGMQP OM QXLPCe qui dérange mon sommeil :
2 7 :0 = aucune chance de somnoler ou1 = faible
chance de s'endormir2 =chance
moyenne de s'endormir3 = forte
chance de s'endormirMes antécédents
Médicaux ex. asthme
Chirurgicaux ex. opéré des amygdales
Traitements actuels (médicaments, autres)
Suivi psychologique ex en CMPP, si oui pourquoi ?
Mes autres problèmes
Je souffre pendant mon sommeil de Merci de cocher les phrases qui te correspondent O Ronflements O Sommeil agité O Respiration irrégulière O Cauchemars O Respiration bruyante O Somnambulisme O Sueurs nocturnes O Asthme O Pipi au lit O Epilepsie O Eczéma qui me gratte la nuit O Je parle pendant mon sommeil O Grincement des dents O Respire par la bouche O IH VRLU Ó·ML GHV VHQVMPLRQV G·MJMŃHPHQP GMQV OHV ÓMPNHV TXL me gênent. Ces sensations sont :O aggravées par le repos
O améliorées par les mouvements (la marche)
O -·ML SMUIRLV O·LPSUHVVLRQ G·rPUH © paralysé(e) » lorsque je me réveille O IRUV G·XQH pPRPLRQ ULUH ÓH UHVVHQV SMUIRLV XQH ŃOXPH NUXPMOH GH OM PrPH G·XQ PHPNUH RX GH PRXP PRQ ŃRUSV ŃRQGXLVMQP j GHV maladresses ou à des chutesLes conséquences de mon trouble du
sommeil Merci de cocher les cases qui correspondent à ta situation actuelle Je n'ai pas d'énergie pour l'école, pour les devoirsJ'ai du mal à réfléchir
Je sens que la tristesse, le cafard me débordent en ce moment Il n'y a rien qui m'intéresse, plus rien qui m'amuseCe que je fais ne sert à rien
Au fond, quand c'est comme ça, j'ai envie de mourirJe ne supporte pas grand-chose
Je me sens découragé(e)
Je dors très mal
$ O pŃROH ÓH Q·\ arrive pasMes horaires de sommeil
Coucher Lever
En semaine ___H___ ___H___
Week-end ___H___ ___H___En vacances ___H___ ___H___
-H P·HQGRUV HQ O < 30 min O 30-60 min O > 60 minO Je fais des siestes régulièrement
Durée moyenne ____ min
O le week-end O en semaine
O vers quelle heure ? : ............................ Après mes siestes, je me sens mieux O oui O non 3 6Mes habitudes
Que fais-PX OH VRLU HP ÓXVTX·j TXHOOH OHXUH ?Je dîne à ___H___
O TV O Ordinateur O Jeux vidéo
O Devoirs O Lecture O Sport
O Autre précise ........................................................................................... .............................
Que fais-tu lorsque tu te réveilles la nuit ?
Consommes-tu régulièrement :
O café O thé O alcool O soda au cola /énergisant O tabac O cannabisO somnifères : .............................................................................................. .............................
4 5Mon trouble du sommeil
Je souffre de
Merci de cocher les phrases qui te correspondent
O GLIILŃXOPpV G·HQGRrmissement O Réveil(s) en pleine nuit O Réveil trop tôt O Envie de dormir dans la journéeO Difficultés à me réveiller le matin
O Autre précise ........................................................................................
Depuis le GMPH"""""""""BBB
Précise ton problème, sa fréquence et son retentissement sur ta vie :quotesdbs_dbs35.pdfusesText_40[PDF] rayon atomique formule
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