QUESTIONNAIRE-SOMMEIL-ADOLESCENT-2015.pdf
Questionnaire réalisé par le Réseau Morphée en collaboration avec le Dr Patricia Franco du Réseau Hypnor de Lyon. Mon sommeil. Mon Médecin :.
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Mes autres problèmes. Je souffre pendant mon sommeil de Merci de cocher les phrases qui te correspondent. O Ronflements O Sommeil agité O Respiration
QUESTIONNAIRE DEVALUATION DU SOMMEIL
QUESTIONNAIRE D'EVALUATION DU SOMMEIL. Q 1. Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour dormir ? Difficultés d'endormissement. Eveils nocturnes
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contre les troubles du sommeil dans les établissements scolaires du C.O. à. Genève. Pour cela nous avons choisi d'établir deux types de questionnaires.
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MERCI DE REMPLIR CE QUESTIONNAIRE • ADOLESCENT Mes horaires de sommeil : COUCHER. LEVER. • En semaine ... J'ai un trouble du sommeil :.
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Risquez-vous de faire des apnées du sommeil ?
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La santé mentale des adolescents de 3e en 2017
Source > DREES / auto-questionnaire de l'enquête nationale sur la santé des élèves de 3e 2016-2017. Les difficultés de sommeil importantes se retrouvent
Evaluation dune insomnie chronique
CHRU de Besançon – Explorations du Sommeil et de la Vigilance – Secrétariat : 03.81.21.88.02. Demande de consultation enfant/adolescent – Formulaire patient.
Cleveland Adolescent Sleepiness Questionnaire - Sleep Education
The authors of the Cleveland Adolescent Sleepiness Questionnaire (CASQ) invite teachers clinicians and researchers to use the measure and to share their findings so that the CASQ may be improved Access to a PDF of the full paper is available at: https://doi org/10 5664/jcsm 26971
Sleep Disorders Questionnaire (SDQ)
Scoring of the Adolescent Sleep Hygiene Scale (ASHS) • The ASHS provides 8 subscale scores and an overall sleep hygiene score • Higher scores indicate better success on each of these dimensions of sleep hygiene • Response options are scored as follows: o Never (6 point) o Once in Awhile (5 points) o Sometimes (4 points)
Questionnaire du sommeil de l’adolescent - reseau-morpheefr
Ce qui dérange mon sommeil : 2 7 :0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir 1 = faible chance de s'endormir 2 =chance moyenne de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir Mes antécédents Médicaux ex asthme Chirurgicaux ex opéré des amygdales Traitements actuels (médicaments autres)
PHQ-9: Modified for Teens - AACAP
Scoring the PHQ-9 modified for teens is easy but involves thinking about several different aspects of depression To use the PHQ-9 as a diagnostic aid for Major Depressive Disorder: Questions 1 and/or 2 need to be endorsed as a “2” or “3”
SOMMEIL - Ministère de la Santé et de la Prévention
cations notables de la durée du sommeil et de la répartition des divers stades de sommeil LES STADES DE SOMMEIL Que ce soit chez l’enfant l’adolescent l’adulte ou la personne âgée on rencontre les mêmes stades de sommeil Ces stades sont répartis entre sommeil lent (ou sommeil calme chez le nouveau-né) et sommeil paradoxal
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PHQ-9 modified for Adolescents (PHQ-A) Name: Clinician: Date: Instructions: How often have you been bothered by each of the following symptoms during the past two weeks? For each symptom put an “X” in the box beneath the answer that best describes how you have been feeling (0) Not at all (1) Several days (2) More than
What is the Centre d’étude de recherche et du sommeil questionnaire?
Centres d’Étude, de Recherche et d’Évaluation de la Vigilance et du Sommeil Instructions This questionnaire will give your doctor a good understanding about your problems with sleeping and waking. It is very important to answer every question, because some disorders show up as a pattern of answers to different questions.
What is the Cleveland adolescent sleepiness questionnaire?
The cleveland adolescent sleepiness questionnaire: a new measure to assess excessive daytime sleepiness in adolescents. J Clin Sleep Med 2007;3(6):603-12. Copyright © 2007 American Academy of Sleep Medicine The authors of the Cleveland Adolescent Sleepiness Questionnaire (CASQ) invite teachers, clinicians and researchers
How do you score a PHQ-9 for adolescent depression?
Use with Permission. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care. Version 2, 2010. 71 Scoring the PHQ-9 modified for teens is easy but involves thinking about several different aspects of depression. Questions 1 and/or 2 need to be endorsed as a “2” or “3”
Nom........................................Prénom............................... Né(e) le........................à.................................................... Adresse.............................................................................. Code Postal................Ville.................................................. Tél. domicile..................................................................... Tél. portable........................................................................ Email.......................................@........................................ Nom(s) des parents................................................................ Situation familiale des parents............................................... Profession de mon père.......................................................... Profession de ma mère......................................................... J'ai.........frère(s)/soeur(s) - leurs prénoms et âges :
Questionnaire réalisé par le Réseau Morphée en collaboration avec le Dr Patricia Franco du Réseau Hypnor de Lyon
Mon sommeil Mon Médecin : Date du questionnaire : 1 8Pour en savoir plus, connectez-vous sur : www.reseau-morphee.fr Un forum est à votre disposition : morphee.forumpro.fr Pour nous contacter : Réseau Morphée 2, Grande Rue 92380 Garches Email : contact@reseau-morphee.org
Parcours sommeil Qui as-tu déjà consulté ? Que s'est il passé ?Teste ta somnolence Voici quelques situations courantes, où tu dois évaluer le risque de t'assoupir. Utilise l'échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour chaque situation
! Assis en train de lire 0 1 2 3 En train de regarder la télévision 0 1 2 3 Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion) 0 1 2 3 Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure 0 1 2 3 Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent 0 1 2 3 Étant assis en parlant avec quelqu'un 0 1 2 3 Assis au calme après un déjeuner sans alcool 0 1 2 3 En classe, le matin ou l'après midi 0 1 2 3 Mes conditions de coucher Merci de cocher les cases qui te correspondent Ma chambre O J'ai ma propre chambre O Je partage ma chambre : O avec un frère/soeur (âges.................) O avec mes parents Dans ma chambre O J'ai une télé O Un ordinateur O J'ai un téléphone portable allumé pendant la nuit Ce qui dérange mon sommeil :
2 7:0 = aucune chance de somnoler ou de s'endormir 1 = faible chance de s'endormir 2 =chance moyenne de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir
Mes antécédents Médicaux ex. asthme Chirurgicaux ex. opéré des amygdales Traitements actuels (médicaments, autres) Suivi psychologique ex en CMPP, si oui pourquoi ?
Mes autres problèmes Je souffre pendant mon sommeil de Merci de cocher les phrases qui te correspondent O Ronflements O Sommeil agité O Respiration irrégulière O Cauchemars O Respiration bruyante O Somnambulisme O Sueurs nocturnes O Asthme O Pipi au lit O Epilepsie O Eczéma qui me gratte la nuit O Je parle pendant mon sommeil O Grincement des dents O Respire par la bouche O Le soir j'ai des sensations d'agacement dans les jambes qui me gênent. Ces sensations sont : O aggravées par le repos O améliorées par les mouvements (la marche) O J'ai parfois l'impression d'être " paralysé(e) » lorsque je me réveille O Lors d'une émotion (rire) je ressens parfois une chute brutale de la tête, d'un membre ou de tout mon corps, conduisant à des maladresses ou à des chutes
Les conséquences de mon trouble du sommeil Merci de cocher les cases qui correspondent à ta situation actuelle Je n'ai pas d'énergie pour l'école, pour les devoirs J'ai du mal à réfléchir Je sens que la tristesse, le cafard me débordent en ce moment Il n'y a rien qui m'intéresse, plus rien qui m'amuse Ce que je fais ne sert à rien Au fond, quand c'est comme ça, j'ai envie de mourir Je ne supporte pas grand-chose Je me sens découragé(e) Je dors très mal A l'école je n'y arrive pas
Mes horaires de sommeil Coucher Lever En semaine ___H___ ___H___ Week-end ___H___ ___H___ En vacances ___H___ ___H___ Je m'endors en O < 30 min O 30-60 min O > 60 min O Je fais des siestes régulièrement Durée moyenne ____ min O le week-end O en semaine O vers quelle heure ? : ............................ Après mes siestes, je me sens mieux O oui O non
3 6Mes habitudes Que fais-tu le soir et jusqu'à quelle heure ? Je dîne à ___H___ O TV O Ordinateur O Jeux vidéo O Devoirs O Lecture O Sport O Autre précise......................................................................................................................... ....................................................................................................................... Que fais-tu lorsque tu te réveilles la nuit ? Consommes-tu régulièrement : O café O thé O alcool O soda au cola /énergisant O tabac O cannabis O somnifères :........................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
4 5Mon trouble du sommeil Je souffre de Merci de cocher les phrases qui te correspondent O Difficultés d'endormissement O Réveil(s) en pleine nuit O Réveil trop tôt O Envie de dormir dans la journée O Difficultés à me réveiller le matin O Autre précise ......................................................................................... ....................................................................................................................... Depuis le (date).............................. Précise ton problème, sa fréquence et son retentissement sur ta vie :
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