[PDF] Référentiel des professionnels de santé médico-sociaux et sociaux

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Version 1 du 31/01/2019

Référentiel des professionnels de santé,

médico-sociaux et sociaux des personnes âgées du territoire de Dieppe

Auteure : MAIA Territoire de Dieppe

TÉL : 02.32.14.76.48

Mail : maia@ch-dieppe.fr

Année 2019

1

AVANT-PROPOS

Cet outil à usage professionnel a ĠtĠ ǀalidĠ lors de la Table Territoriale de l'Autonomie n°10 de 2016.

En réponse au Guichet Intégré, le " RĠfĠrentiel d'interǀention de professionnels du parcours de ǀie et

de soins des personnes âgées » a pour rôle de permettre aux acteurs de terrain d'offrir ă la personne

âgée une réponse à leurs besoins au bon moment, au bon endroit et dans un esprit de prévention

de la perte d'autonomie

Ainsi, vous y trouǀerez des pistes d'ĠlĠments susceptibles d'accompagner un professionnel, un aidant

ou une personne ągĠe en situation de perte d'autonomie.

Pour tout souhait d'ajout, de modification, de suppression d'ĠlĠment, nous ǀous inǀitons ă ǀous

rapprocher de la M.A.I.A. au 02.32.14.76.48 ou ă l'adresse mail suiǀante : maia@ch-dieppe.fr 2

SOMMAIRE

Yu'est-ce que la M.A.I.A ? ...................................................................................................................... 3

LES OUTILS M.A.I.A. ................................................................................................................................ 7

Saǀoir rĠpondre audž besoins d'une personne ągĠe ............................................................................ 14

Se concerter autour d'une situation de personne ągĠe ..................................................................... 16

Savoir agir en cas de situation préoccupante ...................................................................................... 18

L'OFFRE DE TERRITOIRE ........................................................................................................................ 22

3

Yu'est-ce que la M.A.I.A ?

Extraits des cahiers pédagogiques de la CNSA/MAIA - Octobre 2014

Il s'agit d'une méthode associant l'ensemble des acteurs engagĠs dans l'accompagnement des

personnes âgées de 60 ans et plus en perte d'autonomie et de leurs aidants grące ă une dĠmarche

novatrice : l'intĠgration des serǀices d'aide et de soins.

L'intĠgration conduit tous les acteurs ă coconstruire leurs moyens d'action, leurs outils collaboratifs,

et in fine à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite. Cette approche

permet d'apporter une rĠponse dĠcloisonnĠe, harmonisĠe, complğte et adaptĠe audž besoins de la

personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d'aide ou de prestations),

3 mécanismes interdépendants de la M.A.I.A

¾ La concertation : elle permet de décloisonner les différents secteurs et de construire un projet

commun entre tous les acteurs, dĠcideurs, financeurs et responsables des serǀices d'aide et de soins.

¾ Le guichet intégré : il s'agit de fournir, ă tout endroit du territoire, une rĠponse harmonisĠe et

adaptée aux besoins des usagers, en les orientant vers les ressources adéquates par

l'intĠgration de l'ensemble des guichets d'accueil et d'orientation du territoire. Cette organisation est notamment permise par la démarche de concertation.

¾ La gestion de cas : pour les personnes âgées en situation complexe, un suivi intensif au long

de cas.

Ce mode opératoire garantit

¾ La concertation décisionnelle des acteurs sur 2 plans : - Stratégique : espace collaboratif entre décideurs et financeurs des politiques gérontologiques (A.R.S., conseils généraux, Carsat, R.S.I., M.S.A., C.P.A.M. et autres). - Tactique : espace collaboratif et décisionnel entre les opérateurs responsables des serǀices d'aide et de soins qui concourent au soutien à domicile de la population âgée.

Il est chargĠ de ǀeiller ă la mise en cohĠrence des interǀentions par l'engagement de chacun

des acteurs dans ce projet de territoire.

¾ Une réponse populationnelle, intersectorielle, harmonisée, complète et adaptée aux besoins

de la personne (accueil, information, orientation, mise en place de soins, de services ou de ¾ Une prise en charge des situations complexes (=gestion de cas). ¾ L'utilisation d'outils communs de partage de l'information et de pilotage de l'action. ¾ à la lisibilité du système d'aide et de soins ; ¾ à la simplification et ă l'optimisation du parcours des personnes âgées ;

¾ au soutien à domicile des publics concernés, aussi longtemps que possible et dans les

meilleures conditions 4

Les premiers enjeux et principes

¾ mobiliser sur un territoire donnĠ l'ensemble des acteurs dans toute leur diǀersitĠ en capitalisant leur richesse, prenant en compte l'ensemble des ressources au plus prğs des besoins du territoire ;

¾ corriger les dysfonctionnements générés inévitablement par la diversité des acteurs

et de leur gouvernance, des financements, des pratiques professionnelles et des organisations. En effet, dans un schéma classique de simple coopération, chaque acteur conserve ses propres outils et son propre champ de responsabilités. A grande échelle, ce fonctionnement fragmente la prise en charge et altère la performance du système : discontinuité du service rendu, réponses redondantes ou inappropriées, retard dans les traitements, complexification des parcours de prise en charge et opacité des procédures.

Composition de la M.A.I.A. territoire de Dieppe

5 Territoire d'interǀention de la M.A.I.A. territoire de Dieppe en fonction des Centres Locaudž d'Interǀention et de Coordination gérontologique CLIC du territoire de Dieppe - Neufchâtel en Bray Ambrumesnil Dénestanville Manéhouville sur Scie Saint Victor l'Abbaye

Ancourt Derchigny Graincourt Martigny Sainte Foy

Anneville sur Scie Dieppe Martin-Eglise Sainte Marguerite s/ Mer Ardouval Douvrend Mesnil Follemprise Sassetôt le Malgardé

Arques la Bataille Envermeu Meulers Sauchay

Assigny Etaimpuis Montreuil en Caux Sauqueville

Aubermesnil Beaumais Frenay le Long Muchedent Sévis Auffay Freulleville Neuville les Dieppe Thil Manneville Auppegard Glicourt Notre Dame d'Aliermont Tocqueville en Caux Auquemesnil Gonnetôt Notre Dame du Parc Torcy le Grand Auzouville sur Sâane Gonneville sur Scie Offranville Torcy le Petit

Avesnes en Val Gouchaupré Omonville Tôtes

Avremesnil Grèges Ouville la Rivière Tourville la Chapelle Bacqueville en Caux Greny Penly Tourville sur Arques Bailly en Rivière Greuville Pommeréval Val de Sâane Beaumont le Hareng Grigneuseville Quiberville Varengeville sur Mer Beauval en Caux Gruchet Saint Siméon Rainfreville Varneville Breteville Bellencombre Gueures Ricarville du Val Vassonville Bellengreville Guilmécourt Rosay Vénestanville Belleville en Caux Hautôt sur Mer Rouxmesnil Bouteilles

Belleville sur Mer Hermanville Royville

Belmesnil Heugleville sur Scie Sâane Saint Just

Berneval le Grand Imbleville Saint Aubin le Cauf

Bertreville Saint Ouen Intraville Saint Aubin sur Scie

Bertrimont La Chapelle du Bourgay Saint Crespin

Biville la Baignarde La Chaussée Saint Denis d'Aclon Biville la Rivière La Crique Saint Denis sur Scie Biville sur Mer La Fontelaye Saint Germain d'Etables

Bosc le Hard Lamberville Saint Hellier

Brachy Lammerville Saint Honoré

Bracquemont Le Bois Robert Saint Jacques d'Aliermont Bracquetuit Le Bourg Dun Saint Maclou de Folleville

Brunville Le Catelier Saint Mards

Calleville les 2 Eglises Les Cent Acres St Martin en Campagne Colmesnil Manneville Les Grandes Ventes St Nicolas d'Aliermont

Cottévrard Les Ifs Saint Ouen le Mauger

Cressy Lestanville Saint Ouen sous Bailly

Criquetot sur Longueville Lintot les Bois St Pierre de Bénouville

Cropus Longueil Saint Quentin au Bosc

Crosville sur Scie Longueville sur Scie St Vaast d'Equiqueville Dampierre Saint Nicolas Luneray Saint Vaast du Val 6

Territoire du CLIC du Caux Maritime

Angiens Drosay La Gaillarde Saint Riquier ès Plains

Anglesqueville la Bras

Long

Ermenouville Le Mesnil Durdent Saint Sylvain

Autigny Fontaine le Dun Manneville ès Plains Saint Valéry en Caux Blosseville Gueuteville les Grès Néville Sainte Colombe Bourville Héberville Pleine Sève Sotteville sur Mer Brametôt Houdetot Saint Aubin sur Mer Veules les Roses

Cailleville Ingouville Saint Pierre le Vieux

Crasville la Rocquefort La Chapelle sur Dun Saint Pierre le Viger

Territoire du CLIC de la Vallée de la Bresle

Baromesnil Eu Melleville Saint Rémy Boscrocourt

Canehan Flocques Millebosc Sept Meules

Criel sur Mer Incheville Monchy sur Eu Tocqueville sur Eu Cuverville sur Yères Le Mesnil Réhaume Saint Martin le Gaillard Touffreville sur Eu Etalondes Le Tréport Saint Pierre en Val Villy sur Yères 7

LES OUTILS M.A.I.A.

8 Charte des droits et des libertés de la personne âgée dépendante

Article I - Choix de vie

Toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie. Elle doit pouvoir profiter

le plus possible son désir profond.

Article II - Domicile et environnement

Le lieu de vie de la personne âgée dépendante, domicile personnel ou établissement, doit être choisi

par elle et adapté à ses besoins. La personne âgée dépendante ou à autonomie réduite réside le plus

souvent dans son domicile personnel. Des aménagements doivent être proposés pour lui permettre

de rester chez elle.

Lorsque le soutien au domicile atteint ses limites, la personne âgée dépendante peut choisir de vivre

dans une institution ou une famille d'accueil qui deviendra son nouveau domicile.

Un handicap mental rend souǀent impossible la poursuite de la ǀie au domicile. Dans ce cas l'indication

et le choix du lieu d'accueil doiǀent ġtre ĠǀaluĠs aǀec la personne et ses proches. Ce choidž doit

rechercher la solution la mieux adaptée au cas individuel de la personne malade. Son confort moral et

L'architecture des Ġtablissements doit ġtre conĕue pour rĠpondre audž besoins de la ǀie priǀĠe. L'espace

doit ġtre organisĠ pour garantir l'accessibilitĠ, l'orientation, les dĠplacements et garantir les meilleures

conditions de sécurité. Article III - Une vie sociale malgré les handicaps

Toute personne âgée dépendante doit conserver la liberté de communiquer, de se déplacer et de

participer à la vie de la société. Les urbanistes doivent prendre en compte le vieillissement de la

population pour l'amĠnagement de la citĠ. Les lieudž publics et les transports en commun doiǀent ġtre

participation à la vie sociale et culturelle. La vie quotidienne doit prendre en compte le rythme et les

difficultés des personnes âgées dépendantes, que ce soit en institution ou au domicile. Toute personne

ągĠe doit ġtre informĠe de faĕon claire et prĠcise sur ses droits sociaudž et sur l'Ġǀolution de la

législation qui la concerne.

Article IV - Présence et rôle des proches

Le maintien des relations familiales et des réseaux amicaux est indispensable aux personnes âgées

dépendantes. Le rôle des familles, qui entourent de leurs soins leurs parents âgés dépendants à

domicile, doit être reconnu. Ces familles doivent être soutenues dans leurs tâches, notamment sur le

plan psychologique. Dans les institutions, la coopération des proches à la qualité de vie doit être

encouragée et facilitée.

En cas d'absence ou de dĠfaillance des proches, c'est au personnel et audž bĠnĠǀoles de les supplĠer.

mutuellement consentie, elle entretien ou souhaite avoir une relation intime. La vie affective existe

toujours, la vie sexuelle se maintient souvent au grand âge, il faut les respecter. 9

Article V - Patrimoine et revenus

Toute personne âgée dépendante doit pouvoir garder la maitrise de son patrimoine et de ses revenus

disponibles. Elle doit pouǀoir en disposer conformĠment ă ses dĠsirs, sous rĠserǀe d'une protection

légale, en cas de dépendance psychique. Il est indispensable que les ressources de la personne âgée

Article VI - Valorisation de l'actiǀitĠ

Toute personne âgée dépendante doit être encouragée à conserver des activités. Des besoins

un affaiblissement intellectuel sévère.

DĠǀelopper des centres d'intĠrġt Ġǀite la sensation de dĠǀalorisation et d'inutilitĠ. La participation

volontaire à des réalisations diversifiées et valorisantes (familiales mais aussi sociales, économiques,

artistiques, culturelles, associatives, ludiques, etc.) doit être favorisée. L'actiǀitĠ ne doit pas ġtre une

Une personne âgée mentalement déficitaire doit pouvoir participer à des activités adaptées. Les

activités infantilisantes ou dévalorisantes sont à rejeter. Article VII - Liberté de conscience et pratique religieuse

Toute personne âgée dépendante doit pouvoir participer aux activités religieuses ou philosophiques

culte, et permettre la visite des représentants des diverses religions. Les rites et usages religieux

s'accomplissent dans le respect mutuel. Article VIII - PrĠserǀer l'autonomie et prĠǀenir

rĠsulte d'Ġtats pathologiques, dont certains peuvent être prévenus ou traités. Une démarche médicale

préventive se justifie donc, chaque fois que son efficacité est démontrée. Les moyens de prévention

doiǀent faire l'objet d'une information claire et objectiǀe du public, en particulier des personnes âgées,

et être accessibles à tous.

Article IX - Droits aux soins

Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme tout autre, accès aux soins qui lui sont utiles.

Aucune personne âgée ne doit être considérée comme un objet passif de soins, que ce soit au domicile,

et paramédicaux qui permettent la guérison chaque fois que cet objectif peut être atteint.

améliorer la qualité de vie en soulageant la douleur, à maintenir la lucidité et le confort du malade, en

d'assurer sa mission de serǀice public auprğs des personnes ągĠes malades. Les institutions d'accueil

doivent disposer des locaux et des compétences nécessaires à la prise en charge des personnes âgées

dépendantes, en particulier dépendantes psychiques. Les délais administratifs abusifs qui retardent

l'entrĠe dans l'institution choisie doiǀent ġtre abolis. La tarification des soins doit ġtre déterminée en

fonction des besoins de la personne âgée dépendante et non de la nature du service ou de

10

Article X - Qualification des intervenants

Les soins que requiert une personne âgée dépendante doivent être dispensés par des intervenants

formés, en nombre suffisant. Une formation spécifique en gérontologie doit être dispensée à tous ceux

qui ont une activité professionnelle qui concerne les personnes âgées. Cette formation doit être initiale

et continue en cours d'emploi, elle concerne en particulier, et non edžclusiǀement, tous les corps de

Article XI - Respect de la fin de vie

Soins et assistance doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille. Certes, les

affections sévères et les affections mortelles ne doivent pas être confondues : le renoncement

acharnement thérapeutique injustifié.

ă son Ġtat. Le refus d'un acharnement ne signifie pas un abandon des soins mais doit, au contraire, se

traduire par un accompagnement qui veille à combattre efficacement toute douleur physique et à

prendre en charge la douleur morale. La personne âgée doit pouvoir terminer sa vie naturellement et

confortablement entourée de ses proches, dans le respect de ses convictions et en tenant compte de

et après le décès. Article XII - La recherche : une priorité et un devoir

La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement et la dépendance est une priorité. Seule la

recherche peut permettre une meilleure connaissance des déficiences et maladies liĠes ă l'ąge et

faciliter leur prévention. Une telle recherche implique aussi bien les disciplines biomédicales et de

recherche gérontologique peut à la fois améliorer la qualité de vie des personnes âgées dépendantes,

diminuer leurs souffrances et les coûts de leur prise en charge. Il y a un devoir de recherche sur le fléau

que représentent les dépendances associées au grand âge. Il y a un droit pour tous ceux qui en sont

ou en seront frappés à bénéficier des progrès de la recherche. Article XIII - Exercices des droits et protection juridique de la personne

Toute personne en situation de dépendance devrait voir protéger ses biens mais aussi sa personne.

personnes ągĠes, y compris le droit de ǀote, en l'absence de tutelle. La sécurité physique et morale

contre toutes agressions et maltraitances doit être sauvegardée.

conditions de résidence doivent être garanties par un contrat explicite, la personne âgée dépendante

peut avoir recours au conseil de son choix. Tout changement de lieu de résidence ou même de chambre

doit faire l'objet d'une concertation aǀec l'intĠressĠ(e).quotesdbs_dbs30.pdfusesText_36

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