[PDF] TRAME DE DOSSIER DE SOINS SOMMAIRE

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TRAME DE

DOSSIER DE SOINS

SOMMAIRE

Autorisations .............................................................................................................................. 2

Le patient .................................................................................................................................... 3

Entourage ................................................................................................................................... 4

Antécédents et allergies ............................................................................................................. 5

Traitement .................................................................................................................................. 6

Fiches annexe ............................................................................................................................. 7

2

AUTORISATIONS

Je, soussigné(e) (NOM)

(PRÉNOM) (DATE DE NAISSANCE) , autorise les professionnels de santé à utiliser ce dossier pour une bonne coordination de mes soins. Ce dossier est la propriété des Infirmiers (ères) libéraux. Date : / / Signature :

Cabinet Infirmier :

(Cachet/Signature) 3

LE PATIENT

NOM

PRÉNOM

N° S. S

Age

Date de naissance :

Lieu Naissance

Mutuelle

ALD : Oui ܆ Non ܆

Adresse

Téléphone

VOLONTÉES

Directives anticipées :

Date : / / Signature : 4

ENTOURAGE

Nom : Prénom : Date de naissance :

PERSONNES À PREVENIR

NOM PRÉNOM LIEN TÉLÉPHONE

PERSONNES RESSOURCES

NOM PRÉNOM LIEN TÉLÉPHONE

INTERVENANTS

PROFESSION

(médecin, pharmacien, aide à domicile, ambulance, taxi, etc.)

NOM TÉLÉPHONE

5

ANTÉCÉDENTS ET ALLERGIES

Nom : Prénom : Date de naissance :

ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX

Date Antécédent Informations complémentaires

ALLERGIES, INFORMATIONS PARTICULIERES

6

TRAITEMENT

Nom : Prénom : Date de naissance :

Médicament Nom du prescripteur Date de la

prescription

Durée de la

prescription

Qté

Matin

Qté

Midi

Qté

Soir 7

FICHES ANNEXE

Suivi rdv médicaux

Diagramme de soins infirmiers

Observations, transmissions

Surveillance diabétique

Surveillance de plaie chronique

Surveillance AVK

Surveillance perfusion

Attestation de réception clé/badge

Attestation des restitution clé/badge

Echelle de Norton

Evaluation état nutritionnel

Fiche évaluation douleur

Fiche de transfert Ville/Hôpital

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