[PDF] CARNET DE SANTÉ Un médecin doit au

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CARNET DE SANTÉ

Confidentiel

Prénom : ------------------

Nom : ------------------

1 P rénom r:éNréo :ér:é éNnr :éém :é:éré rr :één nrm r :é oéo :éNré:mrér o :éNréoé oo nré rnéé :é nm:éorné:mré onnmN

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r réNréo :ééoérnmr:é m r réé :rmr r :éméoémr : ér:éré éérmo: é rm :é:rémé:oméréNoréornér Prénom r:éNréo :ér:é éNnr :én Nr :réré mo: ééémr :é :énrm:réomérérnmr:éNnoé€é rér:ér érrméoémr :o: éo é :mréonnmN

PréNm:éNré:mrér

o :é :ém:éomérmé:r:ré‚mNré o: oé r:é :rm o: o Si vous confiez le carnet de santé à votre enfant ou à un tiers, faites-le dans une enveloppe cachetée, portant la mention " secret médical ». NréNréoéo :éréméoré...‡ˆ mŠ:rŠNr o:ŠrŠn r : NrNm:Nrr o :N

Généralités

CARNET DE SANTÉ

Nom delaiCd

Nom : ........................................................................ (en lettres capitales) Prénoms : ........................................................................ (au complet dans l"ordre de l"état civil) Né(e) le : ........................................................................ (le mois doit être inscrit en toutes lettres) (Commune et département. Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer l"arrondissement)

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23
En cas de perte, la personne qui trouvera ce carnet est priée de le renvoyer à la dernière des adresses mentionnées ci-dessous. Noms des parents, adresses successives et téléphones/mails :

Généralités

Mémento des numéros indispensables

Médecin, consultation de PMI : .........................................................

SAMU : 15

Numéro d"urgence européen : 112

Allo enfance en danger : 119

x-fyum q fm*I,uf I-f ,m IflVmooulbbm, pm o-byg

PoI-zm pmoyubg -và I-fmbyo

lv ubVlf*-yulbo pmoyubgmo -và I-fmbyo

PoI-zm pmoyubg q ,hmbV-by lv q ,h-pl,mozmby

lv ubVlf*-yulbo pmoyubgmo q ,hmbV-by lv q ,h-pl,mozmby

Nom deldaeioCôtéda

Généralités 1 à 3

Pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux

4 à 6

Période périnatale

7 à 19

Surveillance médicale

20 à 77

Courbes de croissance

78 à 87

Examens bucco-dentaires

88 à 92

Hospitalisations - Produits sanguins - Examens radiologiques

93 à 96

Vaccinations, maladies infectieuses

97 à 103

Pages 45
rno:mrmn m:nnoo: Le médecin reportera sur ces deux pages, avec l'accord des parents, les hospitalisations, les maladies de longue durée et les allergies de l'enfant. Diagnostic À remplir par le médecin qui suit lSenfant :

Date du diagnostic

jour mois année

Coordonnées du médecin et/ou de lUétablissement de santé "(adresse, téléphone, e-mail)

En cas d"urgence

médecin à contacter (nom, téléphone) mesures spéciales en cas dUurgence : Diagnostic À remplir par le médecin qui suit lSenfant :

Date du diagnostic

jour mois année

Coordonnées du médecin et/ou de lUétablissement de santé "(adresse, téléphone, e-mail)

En cas dSurgence

médecin à contacter (nom, téléphone) mesures spéciales en cas dUurgence :

Aliment (ou allergène) en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Aliment (ou allergène) en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Aliment(s)

Médicament (ou allergène) en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Médicament (ou allergène) en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Médicament(s)

Allergène en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Allergène en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Autres allergènes

67
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Nltnfi DoAtczid L

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va x"Cbubld"Caevoiô ôosf rN ér éoméoroN érN ré€mé ér o rroN é :rN ér éomé‚r émnNé éN érrN :t zs aiaAui ni élcui àoatddi o fuefiisce zsi aodonti T vouovcÀui Deuentcotui Éazvlétfivtnlfii. nuefoslvmclfii. DealfDtdti. dzpoctls ni DosvDi. icv,M L Ndzfi Reseuodiaisc. fisfiiE T foudiu T élcui aenivts nifi aodontifi uiculzéeifi

nosfi élcui àoatddi ic rzt fizéisc oéltu zsi ts?zisvi fizu do fiosce àzczui ni élcui

isàosc ÉlAefitce. Dmfiucisfitls. ntoAÀci. vosviu. icv,M, N° 1251931 3932*50Mis1 3i5eà59 0Mis1j3i5eà59 rbéôplde.éb"oCo d noéNomnm ‡oé:rNéoménom é:oN ré mé é m éénNroN

Parité : ........................................................................f.....................................

Groupe sanguin

et facteur Rhésus de la mère

Taux des agglutinines irrégulières

: ........................................................................f.....

Sérologies :

Date du dernier contrôle : Résultat :

Toxoplasmose

jour mois année négatif positif inconnu

Rubéole

jour mois année négatif positif inconnu

Antigène HBs

jour mois année négatif positif inconnu

Autres : ........................................................................f.....................................

Au cours de la grossesse, la mère a-t-elle pris des médicaments (en dehors des suppléments usuels) ? non oui Échographies anténatales, anomalies décelées, contrôles à prévoir

" Oifluciu tvt. oéiv dèovvlun ni do aÀui. difi edeaiscfi ififiisctidfi oz fiztét ni dèisàosc,

89

Période périnatale

"iecciàfo

Tests biologiques de dépistage

Dépistage de phénylcétonurie, hyperplasie congénital e des surrénales et hypothyroïdie : non oui

Dépistage de la drépanocytose

: non oui

Dépistage de la mucoviscidose

Consentement des parents recueilli

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