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05

Réflexions éthiques

et respect des droits de la personne malade au domicile

LES CAHIERS DE L'ESPACE ÉTHIQUE

septembre 2016

Réflexions éthiques et

respect des droits de la personne malade au domicile Réflexions, concertations et propositions tirées du workshop organisé le 7 mars 2016 par l"Espace national de réflexion éthique MND, l"Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France, le Laboratoire d"excellence DISTALZ et le Département de recherche en éthique Université Paris-Sud, avec la

Fédération Hospitalière de France.

Sous la direction de Emmanuel Hirsch

et Alexandre Descamps

Réflexions éthiques

et respect des droits de la personne malade au domicile

Repenser

l"idée de maladie

— L'Espace de réflexion éthique

de la région Ile-de-France L"Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France (ERER/IDF) est un pôle de

diffusion, de réflexion et de formation aux questions éthiques et sociétales de la santé,

du soin, de l"accompagnement médico-social et de la recherche. Il intervient en réseau avec les institutionnels, professionnels et associatifs en Île-de-France et au plan national comme Espace national de réflexion éthique sur les MND. Il est placé sous l"autorité de l"Agence régionale de santé (ARS) d"Île-de-France. L"ERER/IDF développe une

réflexion et une démarche éthiques appliquées aux réalités de terrain, en réponse

aux demandes des intervenants et des décideurs publics et institutionnels. Pour créer les conditions d"une concertation pluraliste et concilier un travail d"observation, de veille et d"anticipation, l"ERER/IDF est investi dans des domaines de recherche-action qui recouvrent un champ très large (démocratie en santé, situations de chronicité, vulnérabilités dans la maladie, biomédecine, innovations thérapeutiques, technologiques appliquées à la santé, etc.). Il a également pour mission de proposer des formations universitaires et de contribuer à travers ses travaux de recherche en éthique aux débats publics, et aux échanges nécessaires dans le processus décisionnel. http://www.espace-ethique.org

L"Espace national de réflexion éthique sur les maladies neuro-dégénératives a été créé

en 2014 dans la continuité des fonctions de l"Espace national de réflexion éthique sur la maladie d"Alzheimer (EREMA) créé en France dans le cadre de la mesure 38 du Plan Alzheimer 2008-20121. L'EREMAND s"est vu coner en 2014 le développement de ses missions dans le cadre de la mesure 59 du Plan national maladies neuro-dégénératives

2014-2019 qui a prévu l"élargissement de ses fonctions en diversiant ses missions vers

d"autres maladies neurologiques. http://mnd.espace-ethique.org

— Le Département de recherche en éthique

de l'Université Paris-Sud Depuis sa création en 2003, le Département de recherche en éthique de l"Université Paris-Sud développe une démarche originale de recherche-action. Il est adossé

à l"Espace de réflexion éthique de la région Ile-de-France et à l"EA 1610 " Étude sur

les sciences et les techniques ». Son champ scientique concerne l"éthique hospitalière et du soin, la maladie chronique, les maladies neurologiques évolutives, les situations extrêmes en début et n de vie, les dépendances et les vulnérabilités dans la maladie ou le handicap, l"éthique de la recherche biomédicale et des innovations thérapeutiques.

D"un point de vue plus général, les questions relatives à la thématique éthique, science

et société constituent un enjeu fort de la démarche de l"équipe. En 2012, désigné membre du laboratoire d"excellence DISTALZ dans le cadre des investissements d"avenir, il est en charge d"une recherche portant sur les interventions et les diagnostics précoces, notamment de la maladie d"Alzheimer et des maladies associées. Ses recherches concernent le concept d"anticipation.

— Le Labex DISTALZ

Labellisé dans le cadre du Plan "

Investissements d"Avenir », le laboratoire d"excellence DISTALZ fédère 7 équipes de recherche au plus haut niveau international dont celle

rattachée à l"Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France et au Département

de recherche en éthique de l"université Paris Sud. Il offre, sous une identité commune, une masse critique compétitive de chercheurs et de capacités de recherche, de visibilité internationale, avec une attractivité accrue capable de rivaliser et de collaborer avec d"autres centres d"excellence sur les maladies neurodégénératives dans le monde.

Objectifs du Projet DISTALZ:

de la protéine Tau, enrichies des découvertes génétiques récentes en clinique au travers de biomarqueurs ou de cibles thérapeutiques potentielles médicales, sociales et éthiques d"essais cliniques recrutant des individus et des patients identiés comme présentant un risque maximum de maladie d'Alzheimer avant leur conversion vers la maladie d'Alzheimer

Mise en œuvre du Projet DISTALZ selon 4 axes :

de la composante génétique de la maladie d'Alzheimer et le décodage de l"héritabilité de ces gènes et des voies ainsi identiés dans des modèles expérimentaux, centrés dégradation de l"AЄ, sur l"implication des nouveaux fragments de l"APP, sur les fonctions classiques et nouvelles de Tau ainsi que sur la propagation de l"agrégation des protéines 3. Des voies biologiques aux cibles concrètes: DISTALZ développera des tests génétiques et biologiques, tenant compte des interactions avec d"autres maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires dans une logique de médecine personnalisée 4. Des cibles concrètes aux essais cliniques: DISTALZ accélérera le transfert de

ces découvertes en clinique en facilitant l"accès à des patients caractérisés à un stade

sociales et éthiques de ce diagnostic précoce

4Réflexion éthique et respect des droits

de la personne malade au domicile

Directeur de la publication :

Emmanuel Hirsch

Rédaction :

Pierre-Emmanuel Brugeron

Sébastien Claeys

Léo Coutellec

Alexandre Descamps

Patrice Dubosc

Emmanuel Hirsch

Robin Michalon

Sebastian J. Moser

Virginie Ponelle

Paul-Loup Weil-Dubuc

Espace de réflexion éthique

de la région Île-de-France

CHU Saint-Louis

75475 Paris Cedex 10

www.espace-ethique.org

Conception :

Zoo, designers graphiques

www.z-o-o.fr 5

Sommaire

Présentation des participants 06

Présentation introductive

07 1

— Nos objectifs, notre méthode 09

2

— Penser ensemble les droits de la personne 11

malade au domicile, Emmanuel Hirsch 3

— Domicile : adapter au jour le jour 16

notre pratique, Catherine de Brabois 4 — Considérations générales, Cédric Arcos, 19

Mesure 45 du Plan MND 2014-2019

21
1

Spéciflcité des pratiques, 23

vulnérabilités décisionnelles et poids de la responsabilité 1 — Virage ambulatoire et fragilités au quotidien 24 2 — La diversité des formes de vulnérabilités 26 3

— Concilier l"attente de la personne avec 28

des contraintes nancières et organisationnelles 4 — Les mots justes, au-delà du vocabulaire 30 institutionnalisé 5

— Les enjeux d"une coordination possible 33

6 — Appréhender les vulnérabilités cumulées 36 des malades et des aidants ? 7

— Préciser les modalités de relations 38

avec les professionnels 8

— Le domicile, la sphère privée et 40

les contraintes d"un suivi susceptible de recourir aux nouvelles technologies 9

— Reconstruire une chaîne de décision 42

et de responsabilité pour rompre l'isolement

10 — Accompagner une personne à domicile 45

implique de comprendre son écosystème 2

Entre le choix de la personne, 47

son contexte de vie, la reconnaissance de ses droits et les contraintes, selon quels critères arbitrer ? 1 — La délicate construction d'un arbitrage légitime 48 2 — Proportionnalité et réversibilité d"une décision 50 3

— Rapport entre fragilité du contexte 52

et limites ressenties par les soignant 4

— Ouvrir le champ des possibles 54

5

— Cohérence d"une procédure attentive 55

aux savoirs et aux expériences partagées 6 — Le droit au respect de la vie privée : 57 un combat quotidien 7

— Comprendre et assumer solidairement 61

les complexités d"un choix de vie 3

Comment penser la justesse

65
et la cohérence des interventions ? 1

— Identier les demandes, les attentes 66

et les moyens 2 — Spécicités d"enjeux inhérents aux maladies 67 neuro-évolutives 3

— Des pistes d'action 69

4 — La justesse dans la coordination et la rigueur 70 du partage de l'information conditionnent la cohérence de l'intervention au domicile 5

— Irrespect de la condentialité et 71

du secret de la personne 6

— Les conditions d"une relation conante 74

7

— Être inventifs d"approches dignes 77

et soucieuses de la personne 4

Charte - Éthique & relations 81

de soin au domicile 1

— Préambule 83

2

— Principes 84

Approche bibliographique

85

6Réflexion éthique et respect des droits

de la personne malade au domicile

Marie-Laure Alby

Médecin généraliste, Paris

Cédric Arcos

Délégué général adjoint de la Fédération Hospitalière de

France (FHF)

Aline Argaud

Gestionnaire de cas, MAIA, Marseille

Mina Blanchard et Philippe Blanchard

Personnes concernés par la maladie d'Alzheimer, Bordeaux

Catherine de Brabois

Inrmière coordonnatrice en SSIAD, Paris

Maelle Bissonnet

Fondatrice de SOFA Services

Sébastien Claeys

Chargé de la communication et de la médiation, Espace de réflexion éthique région Île-de-France

Pierre Corbaz

Médecin généraliste, président de la Commission éthique de la Fondation Soins Lausanne (FSL)

Léo Coutellec

Chercheur en épistémologie, Labex DISTALZ, Espace de ré- flexion éthique région Île-de-France

Véronique Danel-Brunaud

Neurologue, Centre SLA, CHRU de Lille

Geneviève Demoures

Psychogériatre, Le Verger des Balans, Annesse-et-Beaulieu (25)

Alexandre Descamps

Interne en santé publique, Espace de réflexion éthique ré- gion Île-de-France

Alexandre Duclos

Docteur en socio-anthropologie et docteur en philosophie,

MADoPA

Delphine Dupré-Levêque

Responsable de projet secteur "Personnes âgées», ANESM

Armelle Gentric

Professeure de gériatrie, CMRR CHU Brest, EA 4686 UBO, Espace de réflexion éthique de la région Bretagne

David Gruson

Délégué général de la Fédération Hospitalière de France (FHF)

Emmanuel Hirsch

Directeur de l'Espace de réflexion éthique région Île-de- France et de l'Espace national de réflexion éthique MND, professeur d'éthique médicale, Université Paris-Sud / Pa- ris-Saclay

Brigitte Huon

Vice-présidente déléguée de l'Association France Alzheimer

Véronique Lefebvre des Noëttes

Psychiatre, médecin expert, centre hospitalier Émile Roux, AP-HP

Cyrille Lesenne

Pilote MAIA, UDSMA Mutualité Française Aveyron

Céline Louvet

Directrice d'établissement médico-sociale, Association des

Paralysés de France (APF)

Françoise Maillard

Patiente-experte, Ligue Française contre la Sclérose en

Plaques

Perrine Malzac

Médecin généticien, praticien hospitalier AP-HM, coordina- trice de l›Espace éthique Méditerranéen

Robin Michalon

Chercheur en philosophie, Labex DISTALZ, Espace de ré- flexion éthique région Île-de-France

Sebastian J. Moser

Chercheur en sociologie, Labex DISTALZ, Espace de ré- flexion éthique région Île-de-France

Catherine Ollivet

Présidente du CISS Île-de-France et du Conseil d'orienta- tion de l'Espace de réflexion éthique région Île-de-France

Anne-Sophie Parisot

Avocate au Barreau de Paris, patiente-experte

François Parmentier

Directeur d'un SAVS-SAMSAH, Association des Paralysés de France (APF)

Virginie Ponelle

Directrice adjointe, Espace de réflexion éthique région Île- de-France

Dominique Senasson

Psychologue clinicienne, HAD, AP-HP

Anne-Claire Stona

Médecin de santé publique, Espace de réflexion éthique ré- gion Île-de-France

Participants

7Propos introductif

des participants

Présentation

introductive

8Réflexion éthique et respect des droits

de la personne malade au domicile

9Présentation

introductive Ces réflexions consacrées à l'éthique et au respect des droits de la personne au domicile, s'inscrivent dans le cadre des missions qui sont imparties à l'Espace national de réflexion éthique MND au sein du plan maladies neu- ro-dégénératives 2014-2019 qui y consacre sa mesure n°45 1 . Elle s'intègre également à la démarche du Laboratoire d'excellence DISTALZ auquel l'Es- pace de réflexion éthique de la région Île-de-France et le Département de recherche en éthique de l'Université Paris-Sud/Paris-Saclay sont associés. Organiser ce workshop s'avère d'autant plus essentiel dans le contexte ac- tuel d'évolutions du modèle hospitalier et de mutations dans les modalités de suivi de la personne malade dans son environnement personnel, souvent sur une longue durée. C'est dire l'opportunité de cette démarche qui vise à échanger des points de vue, des expertises et des expériences pour aboutir à des propositions utiles aux avancées nécessaires en termes de dispositifs adaptés, mais également, dans le cadre de notre Espace éthique, à la pré- sentation de la Charte Éthique & relations de soin au domicile 2 Nous avons repris la méthodologie qui nous est familière pour l'organisa- tion de ces échanges dans le cadre de nos ateliers de réflexion : constitution d'un comité de pilotage, organisation de conférences téléphoniques an d'identier les enjeux, arbitrage de trois thématiques principales à partir desquelles organiser les discussions, réunion sur une journée d'intervenants représentatifs, soumission par la suite à leur relecture des éléments de lan- gage issus des débats, diffusion d'un document proposé pour qu'il béné- cie d'apports complémentaires, présentation enn d'un dossier permettant d'engager une concertation ouverte à tous dans la perspective d'évolutions des réflexions et des pratiques.

Trois thématiques ont été retenues ;

elles sont introduites par un propos liminaire :

1. Spécicités des pratiques, vulnérabilités décisionnelles

et poids de la responsabilité

2. Entre le choix de la personne, son contexte de vie, la reconnaissance

de ses droits et les contraintes, selon quels critères arbitrer ?

3. Comment penser la justesse et la cohérence des interventions ?

1 - Nos objectifs, notre méthode

1 Cf. Infra.

2 Dans la dynamique de ce workshop, nous proposons la

Charte Éthique & relations de soin au domicile, dans la

4ème partie de ce Cahier de l"Espace éthique (p. 81).

Sa rédaction intègre les réflexions partagées au cours du workshop : elles ont été approfondies à travers une concertation pluraliste permettant d"identier les enjeux et de préciser le cadre éthique ajusté aux interventions.

10Réflexion éthique et respect des droits

de la personne malade au domicile

Comité de pilotage

Catherine de Brabois, Véronique Danel-Brunaud, Alexandre Descamps, Del- phine Dupré-Lévêque, Armelle Gentric, Emmanuel Hirsch, Véronique Le- febvre des Noëttes, Cyrille Lesenne, Céline Louvet, Jean-Luc Noël, Catherine Ollivet, Françoise Maillard, Judith Mollard-Palacios, Virgine Ponelle Nous remercions Alexandre Descamps, interne de santé publique, qui nous aura permis de bénécier de ses compétences et de sa disponibilité pour mener ce projet à terme dans les meilleures conditions.

11Présentation

introductive

Les conditions d'un engagement respectueux

Le soin de la personne malade dans le contexte de son domicile se déve- loppera dans les années qui viennent, du fait d'un recours à l'ambulatoire, d'hospitalisations de courte durée et d'un suivi nécessaire, souvent sur une période prolongée, ne serait-ce que pour les maladies chroniques. L'hospita- lisation à domicile (HAD) associe avec une même exigence et dans le cadre d'un projet cohérent l'ensemble des intervenants au service de la personne malade mais aussi de ses proches. Les droits de la personne malade à son domicile ne semblent cependant pas mobiliser autant que ceux de la per- sonne hospitalisée, ce qui ne manque pas d'interroger et justie donc que soient précisés certains repères. Les quelques principes qui semblent s'imposer d'emblée sont le respect de la personne, de son intimité, de sa singularité, de ses préférences et de ses choix ; un souci de condentialité, de discrétion, de non-jugement ; une exi- gence à la fois de cohérence, de compétence et de concertation dans la mise en œuvre du dispositif d'intervention, tenant compte de l'évolutivité possible des circonstances ; une capacité d'anticipation des situations de crise ou de décisions nécessaires, en privilégiant le choix de la personne, son intérêt direct et la collégialité dans l'arbitrage. Deux questions peuvent synthétiser nombre d'enjeux. Quels engagements réciproques, dans le cadre d'une alliance thérapeutique, justient cette nécessaire conance faite a priori à des professionnels dont on accepte, par nécessité, qu'ils pénètrent dans la sphère privée, qu'ils interviennent parfois sur une durée qui peut être longue dans cet espace intime de refuge qu'est le domicile, témoins de ce que l'on a de plus personnel ? Par ailleurs, quelles limitations déterminer ensemble, an d'éviter le sentiment d'un envahissement qui menacerait des valeurs et des attachements essentiels, accentuant les vulnérabilités et les dépendances au détriment d'une exigence d'autonomie Le " retour au domicile » est souvent l'attente la plus pressante qu'exprime la personne malade. Retrouver son " chez soi », un environnement familier,

2 - Penser ensemble les droits

de la personne malade au domicile

Emmanuel Hirsch

Directeur de l"Espace national de réflexion

éthique MND

12Réflexion éthique et respect des droits

de la personne malade au domicile ses repères et une certaine intimité. Encore convient-il que le domicile soit compatible avec la continuité des soins, et que la personne y dispose d"un contexte favorable à un suivi de qualité. Ce n"est pas toujours le cas, de telle sorte que des personnes se voient contraintes à un parcours de soin en ins- titution alors qu"elles aspireraient à recouvrer une certaine indépendance, une réintégration dans ce qu"était jusqu"alors leur milieu de vie. Avant la naissance de la clinique » et, ces dernières décennies, la technicisation de l"hôpital, la maladie se vivait plus habituellement chez soi que dans le cadre d"une institution ; les pratiques médicales et les dispositifs de soins étaient alors moins prégnants, même si les conditions ne s"avéraient pas toujours les plus favorables à la qualité des prestations, on le sait. Les évolutions scientiques et médicales favorisent des traitements qui per- mettent de préserver une vie qui pouvait être compromise à brève échéance, de telle sorte que le nombre de personnes affectées d"une maladie chro- nique prend de l"ampleur et justie des réponses innovantes s"agissant de l"accompagnement : elles ne sont pas aujourd"hui à la hauteur des besoins et des attentes d"un point de vue organisationnel comme en termes de consé- quences nancières, ce " reste à charge » si délicat à assumer par la personne dans le contexte précarisé de la maladie. Les contraintes inhérentes au sui- vi médical de certaines maladies " de longue durée » aboutissent à ce que l"espace de vie de la personne se médicalise, de telle sorte que le domicile perd son identité, son intimité, pour ressembler à une dépendance ou à une sorte d"extension de l"hôpital. La sphère privée se voit quelque peu annexée par la succession d"interventions professionnelles relevant d"une cohérence qui ne tient que peu compte du rythme de vie de la personne et même de ses proches. Comment préserver un bon équilibre entre les nécessités tech- niques et le respect de la personne dans un cadre favorable à la continuité d"une existence " comme avant » et organisée de manière à rassurer et à mo- biliser les ressources indispensables à l"engagement contre la maladie

Analyser les contraintes, déterminer les choix

Les nouvelles technologies de l"information et de la communication modi- ent les dispositifs d"" aide à la personne » et compensent les limitations progressives de son autonomie. Ces évolutions ne sont pas cependant sans susciter bien des questions en termes de respect de l"intimité, de conden- tialité, d"exercice intrusif d"un contrôle, d"une surveillance, voire d"instru- mentalisation de la relation de soin. L"existence de la personne malade au domicile qui aurait pu aspirer à une forme d"indépendance et à une capacité d"autodétermination est ainsi, sans qu"y soit accordée une véritable atten- tion, tout autant soumise aux logiques et contraintes du soin comme c"est le cas au cours des hospitalisations. Comment assurer la cohérence et la continuité de la mise en œuvre du pro- jet de soin, situer la personne malade au centre des préoccupations dans le

13Présentation

introductive dispositif alors que nombre d'impératifs parfois contradictoires doivent être conciliés ? Comment privilégier le choix de la personne dans la désignation des intervenants souvent imposés sans la moindre concertation, et dont les prestations relèvent de modalités de gestion qui induisent dans bien des cas un turnover très peu conciliable avec l'élaboration d'une relation de conance ? De quelle manière assurer à la personne malade que la con- dentialité sera préservée, alors que de multiples professionnels aux statuts différents partagent des informations sensibles et sont parfois amenés à déterminer ensemble des stratégies thérapeutiques sans que la personne y soit directement associée Une réflexion sociétale s'impose désormais De tels enjeux sont d'autant plus déterminants que chez elle la personne malade a le sentiment d'être exposée à des regards plus ou moins irres- pectueux et indiscrets, à des immixtions souvent injustiées, voire des juge- ments, qui affectent et déstabilisent y compris les proches. À cela s'ajoute une autre contrainte : les professionnels sont parfois remplacés, je l'ai évo- qué, selon les circonstances, et donc incapables d'assurer la continuité de leur exercice comme ils y aspireraient selon un certain idéal de la relation de soin. Enn, dans un contexte de management où prévaut l'" impératif tempsquotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

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