[PDF] RAPPORT 2006-11-02 b) La

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N° 236

ASSEMBLÉE

NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

N° 475

SÉNAT

DEUXIÈME SESSION EXTRAORDINAIRE DE

2006-2007

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 27 septembre 2007

Annexe au procès-verbal de la séance

du 27 septembre 2007 __________

OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION

DES POLITIQUES DE SANTÉ

__________

RAPPORT

sur la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux, par M. Jean BARDET, Député Déposé sur le Bureau de l'Assemblée nationale par M. Pierre MÉHAIGNERIE

Président de l'Office

Déposé sur le Bureau du Sénat

par M. Nicolas ABOUT

Premier Vice-Président de l'Office

Cet Office est composé de : MM. Pierre Méhaignerie, président, M. Gérard Bapt, Mme Jacqueline Fraysse,

MM. Jean Bardet, Jean-Pierre Door, Marc Bernier, Yves Bur, Bernard Debré, Mme Michèle Delaunay, M. Philippe Nauche, Mme Dominique Orliac, M. Jean-Luc Préel, députés

MM. Nicolas About, premier vice-président, Gilbert Barbier, Jean-François Picheral, Jean-Pierre Godefroy,

Alain Vasselle, Paul Blanc, Bernard Cazeau, Gérard Dériot, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Dominique

Leclerc, Alain Milon, sénateurs.

- 3 -

SOMMAIRE

___ Pages

INTRODUCTION.............................................................................................................. 13

I.- LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX : DES PATHOLOGIES

COMPLEXES APPELANT UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

..................................... 15

A. UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE.................................................... 15

B. UN DÉFI THÉRAPEUTIQUE..................................................................................... 17

1. Une " constellation » d'affections..................................................................... 18

2. Un processus encore trop souvent imprévisible............................................. 19

C. UNE RÉVOLUTION MÉDICALE................................................................................ 20

1. La prise en charge précoce : un enjeu thérapeutique démontré................... 20

2. Les médicaments thrombolytiques : des bénéfices thérapeutiques

indiscutables, une décision médicale délicate ................................................ 22

a) Des bénéfices thérapeutiques aujourd'hui avérés............................................. 22

b) Une administration subordonnée à des précautions médicales.......................... 23

3. L'apport complémentaire des unités de soins spécialisées........................... 24

II.- UNE ORGANISATION DES SOINS ENCORE INSUFFISAMMENT ADAPTÉE AUX

ENJEUX DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE DES AVC

............................................. 29 A. LA MONTÉE EN PUISSANCE DES ACTEURS RÉGIONAUX................................... 29

1. Le modèle d'UNV retenu dans le cadre de la politique nationale de prise

en charge des AVC. .......................................................................................... 30

2. La planification régionale de la prise en charge des AVC engagée dans

le cadre des schéma régionaux d'organisation sanitaire (SROS) ................ 31

B. LES LACUNES DE L'OFFRE EN SOINS SPÉCIALISÉS........................................... 32

1. L'insuffisance globale des capacités d'accueil................................................ 33

a) Un constat manifeste........................................................................................ 33

b) Des capacités d'accueil spécialisé inégalement réparties selon les régions et qui sont encore insuffisantes là où elles existent ............................................... 34

2. Une urgence insuffisamment prise en compte au stade de l'organisation

des secours

........................................................................................................ 34

- 4 -

a) Les délais d'arrivée aux urgences ne se sont guère améliorés depuis 1999....... 34

b) Des retards à chaque étape de la prise en charge pré-hospitalière................... 35

c) Des délais moyens incompatibles avec les traitements thrombolytiques............ 37

3. Le modèle d'unité neuro-vasculaire retenu par les pouvoirs publics n'est

pas respecté

....................................................................................................... 37

4. Les traitements thrombolytiques sont insuffisamment mis en oeuvre........... 38

5. L'insuffisante capacité des services de rééducation est à la source de

l'engorgement de la filière ................................................................................. 40 C. L'ÉTUDE RÉALISÉE POUR L'OPEPS PRÉSENTE DES ENSEIGNEMENTS SUR LES MODALITÉS D'AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC

.......................................................................................................................... 41

1. Une logique d'organisation de la prise en charge par territoire de santé..... 41

2. Le regroupement des hospitalisations au sein d'un réseau spécifique de

prise en charge des AVC, corollaire de la spécialisation des soins .............. 42

3. Une maîtrise des délais d'hospitalisation indispensable à la thrombolyse... 44

a) L'adaptation des transports à l'objectif de raccourcissement des délais........... 45 b) La détection des cas d'AVC et l'orientation directe vers des établissements de soins par un système de régulation approprié de la prise en charge pré- hospitalière

...................................................................................................... 46

c) L'accès prioritaire aux équipements d'exploration par imagerie cérébrale....... 48 d) L'admission directe dans les services hospitaliers, sans passer par le service d'urgence ............................................................................................. 48 e) La mesure de l'impact d'une prise en charge plus précoce sur le nombre de thrombolyses

.................................................................................................... 50

III.- RECOMMANDATIONS DE L'OPEPS.................................................................... 51

1. Développer les capacités des structures de prise en charge

spécialisées

........................................................................................................ 51

a) Favoriser la création des unités de soins neuro-vasculaires (UNV) et la mise à niveau des unités existantes. .................................................................. 51 b) Développer les structures hospitalières de soins de suite et encourager l'établissement de conventions entre les établissements ou unités de soins aigus et les centres de soins de suite. ................................................................ 52

2. Organiser la filière de prise en charge des AVC pour améliorer la prise

en charge précoce des patients ....................................................................... 53 a) Mieux organiser les secours au sein d'une filière d'urgence AVC..................... 53 b) Améliorer la coordination des soins par un regroupement des hospitalisations dans des unités inscrites au sein d'un réseau AVC régional .... 54

c) Favoriser l'utilisation de la thrombolyse.......................................................... 54

d) Assurer la coordination des moyens en formulant des liens de partenariat....... 54 - 5 - e) Améliorer la connaissance épidémiologique des AVC, et en particulier ses variations régionales ....................................................................................... 55 f) Installer dans chaque région un comité technique chargé de l'animation de la filière de prise en charge .............................................................................. 55

3. Doter ce programme d'action de moyens spécifiques inscrits dans un

plan national pour les AVC ............................................................................... 56

4. Sensibiliser le public et les professionnels à l'importance des soins

précoces pour les AVC ..................................................................................... 57

a) Faire connaître les symptômes spécifiques de l'AVC........................................ 57

b) Promouvoir l'appel direct au Centre 15 avec un numéro d'appel unique.......... 57 Douze recommandations pour améliorer la prise en charge précoce des victimes d'AVC

............................................................................................................ 59

TRAVAUX DE L'OFFICE............................................................................................... 61

ÉTUDE.............................................................................................................................. 71

I.- OBJECTIF DE L'ÉTUDE............................................................................................... 73

II.- L'ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL : REPÈRES................................................ 75

A. DÉFINITION ET CLASSIFICATION........................................................................... 75

1. Définition............................................................................................................. 75

2. Les classifications.............................................................................................. 75

a) Les infarctus cérébraux.................................................................................... 75

b) Les hémorragies cérébrales.............................................................................. 76

B. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES SUR LES AVC.................................................... 76

1. L'incidence dans le monde................................................................................ 76

2. La prévalence..................................................................................................... 77

3. Les taux de mortalité.......................................................................................... 77

4. Les taux de récidive après un premier AVC.................................................... 79

5. Le risque de handicap....................................................................................... 79

6. Le taux d'accidents vasculaires cérébraux consécutifs à un accident

ischémique transitoire ....................................................................................... 81

7. Les facteurs de risque....................................................................................... 83

a) Les facteurs de risque non modifiables............................................................. 83

b) Les facteurs de risques modifiables.................................................................. 83

- 6 -

8. Une comparaison des données épidémiologiques des maladies neuro-

vasculaires avec celles des maladies coronariennes ..................................... 84

9. Conclusion.......................................................................................................... 85

C. LES TRAITEMENTS VALIDES DANS L'AVC............................................................ 86

1. L'Unité Neuro-vasculaire (UNV)....................................................................... 86

2. La thrombolyse................................................................................................... 86

D. LA REFONDATION D'UNE POLITIQUE : DIX ANS D'EFFORTS.............................. 86 E. LES RECOMMANDATIONS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE NEURO-

VASCULAIRE DE 2001

............................................................................................. 87

1. Missions des unités de soins intensifs neuro-vasculaires (USINV)............... 88

2. Missions des unités neuro-vasculaires (UNV)................................................. 88

3. Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS).......................... 89

4. La circulaire de 2003.......................................................................................... 89

5. Les SROS et le volet AVC................................................................................. 92

a) L'espace territorial de l'organisation des soins................................................ 93

b) Les objectifs quantifiés sur les volumes d'activité et le nombre d'implantations

................................................................................................ 95

6. La circulaire ministérielle n° DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007.............. 97

7. La mise en place d'indicateurs de processus et de résultats......................... 98

a) Les travaux de la Haute autorité de santé......................................................... 99

b) Le projet COMPAQH....................................................................................... 100

c) Indicateurs proposés dans le cadre de la circulaire 2007.................................. 101

F. BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................... 102

III. - ÉTAT ACTUEL DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES VICTIMES D'UN AVC

.................................................................................................................................... 105

A. ÉTAT DES LIEUX EN FRANCE................................................................................ 105

1. État des lieux de la prise en charge préhospitalière des AVC....................... 105

a) Caractéristiques des centres enquêtés............................................................... 108

b) Caractéristiques des patients inclus.................................................................. 108

c) Étude de la prise en charge des patients arrivant aux urgences pour AVC........ 109

2. Les neurologues et les services de neurologie en France............................. 113

a) La démographie des neurologues et des neurologues vasculaires..................... 113 b) État des lieux dans les établissements ayant au moins un neurologue à temps partiel

.................................................................................................... 115

- 7 -

3. État des lieux au niveau des régions................................................................ 116

a) Des SROS difficiles à interpréter et très hétérogènes........................................ 116

b) Les résultats..................................................................................................... 118

4. État des lieux sur le territoire national.............................................................. 119

a) La demande de soins neuro-vasculaires............................................................ 122

b) L'offre de soins neuro-vasculaires.................................................................... 123

B. BILAN CRITIQUE AU REGARD D'UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE................. 125

1. Une prise en charge inadéquate....................................................................... 125

a) Une insuffisance quantitative et qualitative des capacités d'accueil des services de neurologie pour la prise en charge des AVC .................................. 125 b) La majorité des établissements, même ceux qui ont un service de neurologie, n'ont pas d'unité dédiée à la prise en charge des AVC organisée avec une

équipe de garde

............................................................................................... 130

2. La thrombolyse, bien qu'étant une innovation thérapeutique majeure,

est sous utilisée

................................................................................................. 132

a) La situation actuelle......................................................................................... 132

b) Les raisons qui limitent le nombre de patients pouvant bénéficier de la thrombolyse

..................................................................................................... 132

c) Le pourcentage de patients éligibles à une thrombolyse pourrait augmenter, à condition d'améliorer le délai d'arrivée aux urgences .................................. 134

C. LES EXEMPLES ÉTRANGERS................................................................................ 135

1. L'organisation en Ontario - 30 % de thrombolyses pour les infarctus

cérébraux arrivant dans les trois heures ......................................................... 136

a) Mise en place d'une filière coordonnée............................................................ 136

b) Évaluation du système...................................................................................... 137

c) Impact de la prévention.................................................................................... 138

d) Impact sur les délais de prise en charge........................................................... 138

e) Impact sur la rééducation des patients.............................................................. 139

2. L'organisation en Angleterre............................................................................. 139

a) Mise en place d'une série d'audits.................................................................... 139

D. BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................... 142

IV.- ÉVALUATION DU BESOIN SANITAIRE..................................................................... 144

A. ANALYSE DU MODÈLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ACTUELLEMENT UTILISÉ............... 144

1. Des estimations françaises contrastées.......................................................... 144

a) Les extrapolations hasardeuses des données européennes................................ 144

b) Le registre de Dijon.......................................................................................... 145

- 8 -

c) Les données du PMSI....................................................................................... 146

B. LES BÉNÉFICES THÉRAPEUTIQUES D'UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE...... 148

1. Les unités neuro-vasculaires............................................................................ 148

a) Définition des unités de soins intensifs neuro-vasculaires et des unités neuro-vasculaires ............................................................................................ 148

b) Avantages reconnus des UNV........................................................................... 150

2. La fibrinolyse : Un traitement à fort potentiel pour les infarctus

cérébraux

............................................................................................................ 154

a) Le rt-PA intra veineux (IV) est un traitement efficace....................................... 154

b) Les perspectives............................................................................................... 159

3. Moins efficaces dans l'absolu que la thrombolyse, les unités neuro-

vasculaires maximisent le bénéfice thérapeutique car elles concernent une population plus large .................................................................................. 160

4. Conclusion.......................................................................................................... 162

C. BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................... 163

V.- ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE.......................................... 166 A. LA POPULATION ET LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ DOIVENT ÊTRE MIEUX INFORMÉS SUR LES SIGNES ET SYMPTÔMES D'ALERTE ET SUR

LES RÉFLEXES À AVOIR

........................................................................................ 166

1. La population ne reconnaît pas les symptômes de l'AVC.............................. 167

2. L'appel en urgence............................................................................................. 168

3. L'information des professionnels de la santé.................................................. 169

4. L'amélioration des délais de prise en charge par un transport sanitaire

héliporté

.............................................................................................................. 171

5. Le rôle de la télémédecine................................................................................ 173

6. La prise en charge d'emblée en UNV de tous les accidents vasculaires

cérébraux, AIT inclus ......................................................................................... 176

a) La mutualisation des moyens intra-hospitaliers................................................ 176

b) La mise en place de réseaux de soins coordonnés centrés sur l'UNV................ 178

7. L'orientation des soins....................................................................................... 179

a) L'exemple de la cardiologie............................................................................. 180

b) Le cas de l'AVC................................................................................................ 180

8. La prise en charge des accidents ischémiques transitoires........................... 182

9. L'incontournable filière des soins de suite....................................................... 185

B. CONTRACTUALISER LES ENGAGEMENTS PROFESSIONNELS........................... 187quotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

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