[PDF] Réactualisation de la conférence dexperts sur lintubation difficile

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E´ditorial

Re´actualisation de la confe´rence d"experts sur l"intubation difficile : et apre `s? Guidelines on difficult airway management have been updated: What about the future? La confe´rence d"experts publie´e en 1996[1]vient d"eˆtre re ´actualise´e. Les recommandations des experts sont publie´es dans ce nume ´ro desAnnales franc¸aises d'anesthe´sie et de re ´animation.Leroˆle des experts s"arreˆte-t-il la`? Quel est l"impact d"une confe

´rence d"experts ? La publication et la large

diffusion des recommandations sont-elles une re

´ponse suffi-

sante aux proble `mes pose´s pour la prise en charge d"une intubation difficile (ID) ? Il e

´tait estime´, dans les anne´es 1990,

que l"ID e ´tait responsable de 1000 morts par an dans les pays industrialise s[1]. Il semble que ce chiffre ait conside´ rablement diminue ces dernie` res anne´ es[2-4]. En France, l"enqueˆ te re alise´ e sur les causes des de´ ce` s survenus en 1999 pouvant eˆ tre rapporte sa` l"anesthe´ sie, a mis en cause l"impossibilite´ d"intuber dans 14 cas, ce qui repre sente un quart des de´ ce` s par causes respiratoires imputables totalement a `l"anesthe´ sie.

Au Danemark, parmi les 24 de

ce` s de cause anesthe´ sique ayant fait l"objet d"un proce s, quatre sont lie´ sa` une ID[3]. Aux E´ tats-

Unis, les morts dues a

une difficulte´ de controˆ le des voies ae riennes ont diminue´ ces dernie` res anne´ es[4]. Il semble que la diminution soit lie ea` la publication par l"American Society of Anesthesiologists (ASA) des recommandations et des algo- sultats, l"e laboration par les socie´ te´ s savantes de recommandations de bonnes pratiques est une e tape indispensable a` l"ame´ lioration de la prise en charge de l"ID et a la diminution, voire a` la pre vention, des accidents graves lie´ sa` cette cause. Pourtant, les diffe rentes enqueˆ tes re´ alise´ es montrent que le niveau de connaissance des techniques recommande es pour la prise en charge d"une ID est insuffisant[5-8]. Une enqueˆ te re´ cente re alise´ e au Danemark montre que le LMA-FastrachTM n"est pre sent sur le chariot d"intubation difficile que dans 72 % des ho pitaux et le fibroscope dans 70 % des hoˆ pitaux. Le long mandrin n"est utilise que dans 28 % des hoˆ pitaux[5]. Une autre e tude a montre´ , apre` s analyse de 24 cas d"ID non pre´ vue, que laprise en charge des patients n"e tait conforme aux recomman- dations que dans trois cas[6]. Unee anesthe sistes utilisent un fibroscope et seulement 20 % un

LMA-FastrachTM

[7]. La situation n"est pas meilleure en

Allemagne puisque, 35 % des anesthe

sistes enqueˆ te´ s n"ont jamais utilise un LMA-Fastrach TM , 24 % utilisent souvent l"intubation nasale a l"aveugle et 20 % n"ont pas d"algorithmes de prise en charge[8]. En France, les premiers re´ sultats d"une enque te en cours montrent que 80 % des anesthe´ sistes utilisent le LMA-Fastrach TM , 64 % le fibroscope, 68 % le long mandrin et 16 % laventilation transtrache ale, techniques recommande´ es dans les algorithmes de prise en charge de l"intubation difficile.

La comparaison avec la me

me enqueˆ te re´ alise´ e dix ans auparavantmontreunenette ame´ liorationdelaconnaissancede ces techniques a l"exception de laventilation transtrache´ ale[9].

Cette e

tude avait montre´ que la simple diffusion de la confe rence d"experts sur l"ID ne suffisait pas et n"avait que peu d"impact sur le niveau de connaissance des anesthe sistes. La faiblesse des algorithmes recommande s par le groupe d"experts est que la majorite des anesthe´ sistes ne pratiquent pas toutes les techniques recommande es, particulie` rement la ventilation transtrache ale et l"intubation avec fibroscope. Leur force est de recommander un nombre limite de techniques. Plusieurs e tudes ont montre´ qu"il est pre´ fe´ rable d"avoir la maıˆ trise d"un petitnombredetechniquespluto tqu"unepetiteexpe´ rienced"un grand nombre de techniques[10-12]. Des formations a` l"utilisation de ces techniques doivent e tre organise´ es. La motivation des anesthe sistes pour la diminution du risque et l"ame lioration de la qualite´ de prise en charge du controˆ le des voies ae riennes est le facteur de´ terminant du succe` setde l"impact de cette confe rence d"experts. La mise en oeuvre par le

Colle`

ge franc¸ais des anesthe´ sistes-re´ animateurs d"une e´ valua- tion des pratiques cliniques (EPP) portant sur la prise en charge de l"ID sera certainement un e le´ ment de´ terminant de l"impact de la confe rence. http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Annales Franc¸aises d"Anesthe´sie et de Re´animation 27 (2008) 1-2 Confe´rence d"experts " Intubation difficile », Sfar 2006.

0750-7658/$ - see front matter#2007 Publie´par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.annfar.2007.10.019

Re´fe´rences

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Cros AM, Dubreuil M, et al., Socie

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A.-M. Cros

Service d'anesthe

´sie-re´animation IV,

ho ˆpital Pellegrin-Enfants, 33076 Bordeaux cedex,

France

Adresse e-mail :anne-marie.cros@chu-bordeaux.fr

Disponible sur Internet le 21 de

´cembre 2007

E´ditorial/Annales Franc¸aises d'Anesthe´sie et de Re´animation 27 (2008) 1-22

Confe´rence d"experts

Pre´diction et de´finition de la ventilation au masque difficile et de l"intubation difficile

Question 1

Prediction and definition of difficult mask ventilation and difficult intubation

Question 1

P. Diemunsch

a, *, O. Langeron b , M. Richard c , F. Lenfant d a

De´partement d'anesthe´siologie, hoˆpital Civil de Strasbourg, 1, place de l'Hoˆpital, 67091 Strasbourg, France

b De´partement d'anesthe´sie-re´animation, groupe hospitalier Pitie´-Salpe trie` re, 47-83, boulevard de l'Hoˆ pital, 75651 Paris cedex 13, Francec De´partement d'anesthe´sie-re´animation, 1, hoˆpital-Nord, Grenoble, France d

De´partement d'anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Ge´ne´ral, 3, rue du Faubourg-Raines, B.P. 1519, 21033 Dijon cedex, France

Disponible sur Internet le 4 janvier 2008

Mots cle

´s:Intubation difficile ; Ventilation au masque difficile ; Signes pre´dictifs Keywords:Difficult intubation; Difficult mask ventilation; Predictive signs

1. Introduction

Au cours des deux de

´cennies passe´es, la sensibilisation des

praticiens, la ge ´ne´ralisation de l"emploi des masques larynge´ s, la diffusion de la fibroscopie et l"introduction d"algorithmes, ont contribue a` la re´ duction des complications par impossibilite´ de ventiler les patients. Les proble mes ventilatoires restent la premie recausedemortalite´ anesthe´ siquemaislapneumopathie d"inhalation est plus souvent en cause que l"impossibilite de contro ler les voies ae´ riennes[1].De´ pister, autant que possible, lespatients quiserontdifficilesa ventileraumasque etdifficiles a intuber, afin de prendre en premie` re intention des mesures adapte es, est indispensable en anesthe´ sie comme aux soins intensifs. Cependant aucun examen clinique simple ne permet ce de pistage de manie` re absolue. Par ailleurs, l"identification d"un proble` me ne suffit pas a` le re´ soudre et le de´ pistage, pour indispensable qu"il soit, n"est en rien suffisant.2. Signes pre

´dictifs d"une ventilation au masque difficile

La pre

´diction d"une ventilation au masque difficile (VMD) est d"une importance cruciale, mais n"a connu jusqu"a `une pe ´riode re´cente qu"un de´veloppement d"arrie`re plan par rapport a `la pre´diction de l"intubation difficile (ID).

2.1. De

´nition

Laventilation au masque est de

´finie comme e´tant difficile si,

chez un patient sans pathologie pulmonaire, en position optimale, avec une canule oropharynge

´e et avec subluxation

mandibulaire, un ope

´rateur non assiste´constate au moins l"un

des e le´ ments suivants : ?l"impossibilite´d"obtenir une ampliation thoracique suffisante ou unvolume courant supe

´rieur au ventricule droit du patient

(3 ml/kg) ; ?l"impossibilite´d"obtenir une capnographie d"allure satisfai- sante[2]; ?la ne´cessite´de de´velopper une pression d"insufflation d"au moins 25 cm H2 O; http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Annales Franc¸aises d"Anesthe´sie et de Re´animation 27 (2008) 3-14 Confe´rence d"experts " Intubation difficile », Sfar 2006. * Auteur correspondant. Adresse e-mail :pierre.diemunsch@chru-strasbourg.fr(P. Diemunsch).

0750-7658/$ - see front matter#2007 Publie´par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.annfar.2007.10.028 ?la ne´cessite´de se servir du by-pass d"oxyge`ne a`plusieurs reprises ; ?l"impossibilite´de maintenir une SpO 2 supe´rieure a`92 %[3], ce crite `re e´tant de survenue retarde´e par la pre´oxyge´nation ; ?la ne´cessite´de faire appel a`un autre ope´rateur[4].

Du fait de cette multiplicite

´de crite`res de de´finition,

l"incidence de la VMD varie de 0,08 a `5 % selon les se´ries[3].

L"incidence est plus e

´leve´e dans certaines situations patholo-

giques (chirurgie ORL, ante

´ce´dent de radiothe´rapie cervicale,

traumatisme de la face et du cou).

2.2. Crite

`res pre´dictifs

Dans une e

´tude prospective publie´e en 1996, portant sur

10 507 patients, El-Ganzouri retrouve huit VMD, soit une

incidence de 0,08 %[2]. L"appre´ciation pre´ope´ratoire des voies ae ´riennes e´tait re´alise´ea`l"aide des variables suivantes : ?poids corporel ; ?mobilite´cervicale ; ?ouverture de bouche ; ?possibilite´d"ante´pulsion du maxillaire infe

´rieur ;

?distance thyromentale ; ?classe de Mallampati ; ?ante´ce´dents d"ID.

Ces crite

`res permettent de calculer un index de risque simplifie supe faux positifs que la classe III de Mallampati. Par ailleurs, un index de risque simplifie

´nul ou une classe de Mallampati I

permettent de pre

´voir une ventilation au masque facile sans

aucun faux ne ´gatif. Toutefois, compte tenu de l"incidence tre`s faible de la VMD dans la population e

´tudie´e, l"e´tude n"a pas la

puissance ne ´cessaire pour e´tablir par analyse multivarie´eun score de pre ´diction de´die´spe´cifiquement a`la VMD. En 1997, Roch et al.[5]ont eu l"ide´edede´finir des crite`res de VMD sur une se ´rie prospective de 1428 patients, en utilisant lescrite la VMD dans cette se ´rie e´tait de 5,9 %. En analyse multivarie´e, les facteurs pre ´dictifs de VMD e´taient une ouverture de bouche infe ´rieure a`35 mm, un index de masse corporelle (IMC) supe rieure a`30 kg/m 2 et un ante´ce´dent de radiothe´rapie cervicale.

La premie

`re e´tude prospective en analyse multivarie´e, spe ´cifiquement de´die´ea`larecherchedescrite`res deVMD, ae´te´ publie ´par Langeron et al.[3]a`propos de 1502 patients. La VMD e ´tait de´finie comme l"impossibilite´pour un anesthe´siste nonassistequotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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