[PDF] dossier de demande dagrément pour laccueil par des particuliers a

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1 G266H(5 G( G(0$1G( G·$*5eM(17 3285 I·$FF8(HI

PAR DES PARTICULIERS, A TITRE ONEREUX,

DE PERSONNES ÂGÉES OU ADULTES HANDICAPÉS

1ère GHPMQGH G·MJUpPHQP ... - 5HQRXYHOOHPHQP G·MJUpPHQP ...

0RGLILŃMPLRQ GH O·MJUpPHQP HQ ŃRXUV ...

Demandeur(s) :

(Si O·MJUpPHQP HVP VROOLŃLPp SMU XQ ŃRXSOH : identifications des deux personnes sollicitant

O·MJUpPHQP

NOM de Famille, Prénom : ..............................................................................

Nom G·XVMJH (le cas échéant) : .........................................................................

NOM de Famille, Prénom : ..............................................................................

Nom G·XVMJH (le cas échéant) : .........................................................................

Adresse : ................................................................

N° de téléphone :

DOSSIER A RETOURNER PAR LETTRE RECOMMANDEE

AVEC ACCUSE DE RECEPTION A :

Conseil Départemental des Yvelines

Direction Autonomie

0MLVRQ GpSMUPHPHQPMOH GH O·$XPRQRPLH

2 place André Mignot

78012 VERSAILLES Cedex

2

VOUS SOUHAITEZ ACCUEILLIR :

Nombre de personnes 1 ... 2 ... 3 ...

... Personne(s) âgée(s) ... Personne(s) handicapée(s) ... Personne(s) âgées et/ou handicapée(s) ... Homme ... Femme ... Indifférent ... Personne autonome ... Personne dépendante

7\SH G·MŃŃXHLO

... Accueil à titre permanent ... Accueil à titre temporaire ... A temps complet ... À temps partiel ... Weekend ... Accueil de jour AUT5( 7K3( G·$*5(0(17 GONT VOUS, VOTRE CONJOINT OU

CONCUBIN ETES TITULAIRES :

Vous :

... $JUpPHQP G·MVVLVPMQPH IMPLOLMOH ... $JUpPHQP G·MVVLVPMQPH PMPHUQHOOH ... Accueil thérapeutique

Votre conjoint :

... $JUpPHQP G·MVVLVPMQPH IMPLOLMOH ... $JUpPHQP G·MVVLVPMQPH PMPHUQHOOH ... Accueil thérapeutique

I. ETAT CIVIL DU CANDIDAT OU DES CANDIDATS

A. Du demandeur :

NOM de Famille .................................................................................................................................

Nom G·XVMJH OH ŃMV pŃOpMQP ............................................................................................................

Prénom ..................................................................................................................................................

Date et lieu de Naissance ...................................................................................................................

Nationalité ............................................................................................................................................

Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _. Téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _.

Adresse e-mail ......................................................................................................................................

Profession actuelle ...............................................................................................................................

Employeur ............................................................................................................................................

Profession antérieure ..........................................................................................................................

Permis de conduire : Oui ... Non ...

N° Sécurité Sociale : _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ // _ _ 3

Situation familiale :

Célibataire ... Marié(e) ... Séparé(e) ... Divorcé(e) ...

Vie maritale ... PACS ...

Veuf(ve) ...

B. Du conjoint ou concubin (le cas échéant) : Est-LO pJMOHPHQP ŃMQGLGMP j O·MJUpPHQP ? Oui... Non ...

NOM de famille ...................................................................................................................................

1RP G·XVMJH (le cas échéant) ............................................................................................................

Prénom ..................................................................................................................................................

Date et lieu de Naissance ...................................................................................................................

Nationalité ............................................................................................................................................

Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _. Téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _.

Profession actuelle ...............................................................................................................................

Employeur ............................................................................................................................................

Profession antérieure ..........................................................................................................................

Permis de conduire : Oui ...Non ...

N° Sécurité Sociale : _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ // _ _

C. Autres personnes vivant au foyer :

NOM Prénom Lien de parenté Date de naissance

Situation scolaire

ou professionnelle 4

II. BUDGET MENSUEL DE LA FAMILLE

RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES

Salaire du demandeur Loyer + Charges

Salaire du conjoint 0HQVXMOLPp G·MŃŃHVVLRQ j la propriété

Retraite, rente, Pension Pension alimentaire

Allocation Logement Gaz, électricité

RSA Chauffage

AAH Eau

Stages rémunérés Assurance habitation

Indemnités de chômage Assurances voiture

Prestations familiales Mutuelle

Pension alimentaire Téléphone fixe

Autres Téléphone portable

Frais de scolarité, cantine

Impôts (IR+TH+TF)

Crédits

Dettes

Autres

TOTAL TOTAL

III. F21GH7H216 0$7(5H(II(6 G( I·$FF8(HI

A. Êtes-vous :

Propriétaire de votre logement Oui ... Non ... Locataire Oui ... Non ...

B. Descriptif du logement :

Maison individuelle ... Appartement ...

Surface totale du logement """BBPñ

5 C. Descriptif de la ou des pièces mise(s) à disposition de la ou des personnes accueillies :

La ou les chambres

À renseigner en fonction de

YRPUH GHPMQGH G·MJUpPHQP Surface WC particulier 6MOOH G·HMX particulière

Oui Non Oui Non

1. m²

2. m²

3. m²

D. Moyen de transport :

Possédez-vous une voiture ? Oui ... Non ...

Existe-t-il à proximité du logement

familial un moyen de transport collectif ? Oui ... Non ...

IV. 35(6(1F( G·$1H0$8; G20(67H48(6

Nature et type Nombre

V. COORDONNÉES DU REMPLACANT ENVISAGÉ

NOM de Famille .................................................................................................................................

Nom G·XVMJH (le cas échéant) ............................................................................................................

Prénom ..................................................................................................................................................

Date et lieu de Naissance ...................................................................................................................

Nationalité ............................................................................................................................................

Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _. Téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _.

Profession actuelle ...............................................................................................................................

6

VI. MOTIVATIONS DU ou DES DEMANDEURS

1/ Pouvez-YRXV H[SOLTXHU YRPUH GpPMUŃOH GH GHPMQGH G·MŃŃXHLO GH SHUVRQQHV kJpHV RX

handicapées ?

2C 4XHOOH H[SpULHQŃH G·MLGH MX[ SHUVRQQHV âgées ou handicapées avez-vous? (Famille,

enfants, parents, professionnelle "B

3/ Comment imaginez-YRXV OH GpURXOHPHQP G·XQH ÓRXUQpH G·MŃŃXHLO avec une personne

âgée ou une personne handicapée à votre domicile ? -H ŃHUPLILH VXU O·ORQQHXU O·H[MŃPLPXGH GHV UHQVHLJnements portés

VXU ŃHPPH GHPMQGH G·MJUpPHQPB

GMPH HP VLJQMPXUH GX RX GHV ŃMQGLGMPV j O·MJUpPHQP G·MŃŃXHLOOMQP IMPLOLMO 7 VIIB (1*$*(0(17 G8 F$1GHG$7 $ I·$*5(0(17 G·$FF8(HI

FAMILIAL

- rotection de la santé, la sécurité et le bien-être physique et moral de la (des) personnes (s) accueilli (sa) e (es),

être interrompu (pendant mes congés annuels

- souscrire une assurance responsabilité civile spécifique prévue par les articles L 441-1 à L.

443-
façon inopinée par les Services du Conseil Départemental des Yvelines, engage à fournir à cette occasion tous les renseignements et documents qui me seront demandés et à laisser visiter mon habitation ainsi que la pièce mise à disposition de la personne accueillie, et permettre à la personne qui effectue le contrôle de rencontrer la ou les personnes accueillies. - -social régulier de chaque personne accueillie puisse

être assuré par les services du Conseil Départemental (ou par un service mandaté à cet effet)

par les visites à mon domicile. - suivre des sessions de formation initiale et continue obligatoire.

Fait à ............................................................ Le ..............................................

Signature du candidat ou de la candidate et de son conjoint (de sa conjointe)

Porter la mention " Lu et Approuvé »

8 VIII. IH67( G(6 3H(F(6 -867H)HF$7H9(6 $ )2851H5 $ I·APPUI

G( I$ G(0$1G( G·$*5(0(17

... Photocopie du Livret de Famille

... 3ORPRŃRSLH GH OM RX GHV SLqŃHV G·LGHQPLPp FMUPH 1MPLRQMOH G·LGHQPLPp RX 7LPUH GH VpÓRXU

Passeport) GH O·HQVHPNOH GHV SHUVRQQHV PMÓHXUHV YLYMQP MX GRPLŃLOH

... (QJMJHPHQP GX ŃMQGLGMP j O·MJUpPHQP G·MŃŃXHLO IMPLOLMO j ŃMUMŃPqUH VRŃLMO GMPp HP VLJQp

... Extrait de casier judiciaire n° 3 du demandeur et des personnes majeures vivant au domicile, à demander à : Monsieur le Magistrat chargé du casier national

107 rue du Landreau

44317 NANTES CEDEX 3

(Joindre une enveloppe timbrée pour le retour). Ou sur Internet j O·MGUHVVH VXLYMQPH : https://www.cjn.justice.gouv.fr ... Certificat de propriété ou les 3 dernières quittances de Loyer ... Plan du logement avec identification de la ou des pièces mises à disposition ... Copie du GHUQLHU MYLV G·LPSRVLPLRQ RX QRQ LPSRVLPLRQ VXU OH UHYHQX ... Photocopie des charges du foyer ... Photocopie des ressources du foyer ... $PPHVPMPLRQ G·MVVXUMQŃH habitation et responsabilité civile ... Certificat médical dûment complété pour toutes les personnes vivant au domicile (formulaire ci-joint) ... Photocopie du certificat de vaccination des animaux domestiques ... Attestations de formation initiale et continue (documents obligatoire pour un premier

UHQRXYHOOHPHQP G·MJUpPHQP

9 G266H(5 0(GHF$I 3285 81( G(0$1G( G·$*5(0(173285/quotesdbs_dbs18.pdfusesText_24

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