[PDF] Hypocalcémies du nouveau-né et de lenfant

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Janvier-Février 2016 VOL 80

mc e D www.mced.fr

Physiologie de la régulation

phosphocalcique pendant la grossesse et la période néonatale [1]

Au cours de la grossesse, l'équilibre

entre les différents acteurs du métabolisme phosphocalcique est modifié pour favo riser la minéralisation du squelette foetal et préparer la lactation. On observe chez la femme enceinte une baisse progressive de la 25-OH vitamine D, une augmenta tion de la 1,25-OH2 vitamine D (forme active de la vitamine D), une baisse de la PTH, une augmentation de la prolac tine et du PTHrp. Ces modifications favo risent l'absorption intestinale du calcium et, surtout, le transfert actif du calcium (et du phosphate) de la mère vers le foetus.

L'hémodilution, la diminution de la pro

tidémie et ce transfert de calcium se tra- duisent par une baisse physiologique de la calcémie maternelle. L'excrétion urinaire du calcium est augmentée pendant la gros- sesse sous l'effet de l'élévation de la 1,25-

OH2 vitamine D. Chez le foetus, la calcé

mie et la phosphatémie sont plus élevées que chez la mère. L'homéostasie calcique est assurée par le transfert actif du calcium maternel et le PTHrp foetal, synthétisé par de nombreux tissus dés la 12ème semaine d'aménorrhée. La PTH et le PTHrp mater- nels ne traversent pas la barrière placen taire; la PTH foetale est très peu synthéti- sée car freinée par l'hypercalcémie relative foetale. Les taux de 25-OH vitamine D

foetaux dépendent des taux maternels car la capacité de synthèse hépatique foetale n'est véritablement fonctionnelle qu'en fin de grossesse (36 éme semaine d'aménor-

rhée) ; les taux de 1,25-OH2 vitamine D foetaux sont bas.

In utero

, la 25-OH vita mine D ne joue aucun rôle sur le main tien de la calcémie (et la phosphatémie) foetale comme le montrent les modèles animaux qui n'ont pas de récepteur de la vitamine D et qui ont une calcémie foetale similaire à celle des souris normales. A la naissance, l'interruption brutale du flux de calcium maternel va modifier cet équilibre et produire un "switch» du système foetal dépendant principalement du PTHrp vers un système néonatal dépendant des taux de 25-OH vitamine D (eux-mêmes direc- tement liés aux réserves maternelles en vitamine D) et de la PTH du nouveau-né.

L'inertie des parathyroïdes du nouveau-

né (résiduelle de la freination in utero ), la disparition de l'apport calcique maternel, le taux élevé de calcitonine à la naissance (hormone hypocalcémiante), l'immaturité rénale et hépatique du nouveau-né limitant la production de 1,25-OH2 vitamine D sont à l'origine de la baisse physiologique de la calcémie les deux premiers jours de vie. Chez le prématuré, cette baisse est majorée par la faible capacité des stocks calciques du squelette (passe de 8 à 30 g entre le 7ème et le 9

ème

mois de grossesse) et l'immaturité hépatique qui entraîne une baisse des taux de 25-OH vitamine D au cours du 1 er mois de vie, indépendamment de la supplémentation en vitamine D.

Toute modification de cet équilibre

au cours de la grossesse a des consé -quences sur l'équilibre calcique du nou-veau-né, particulièrement susceptible la 1ère semaine de vie.

Bilan étiologique devant

une pathologie du métabolisme phosphocalcique

L'interrogatoire

recherche des antécé dents familiaux et maternels de patholo gies du métabolisme phosphocalcique qui peuvent avoir une conséquence sur le nou veau né soit parce que il en a hérité, soit en raison d'adaptations physiologiques in utero

à une pathologie maternelle.

Des antécédents d'hyper ou d'hypopara

thyroïdie génétiques ou post-opératoire après une chirurgie cervicale sont recher- chés ainsi que l'équilibre (niveau de cal- cémie) sous traitement pendant la gros- sesse. L'interrogatoire doit être minutieux car les hypercalcémies familiales peuvent

être peu symptomatiques et méconnues

se révélant simplement par des calcémies limite hautes sur des bilans successifs ou par des coliques néphrétiques.

Les circonstances et paramètres de

naissance doivent être précisés. La pré maturité et le retard de croissance in utero sont des grands facteurs de risque d'hypo calcémie néonatale.

L'examen clinique

recherche des signes dysmorphiques pouvant orienter vers un syndrome de Di

George. La pré

sence de fractures et ou de déformations osseuses ainsi qu'une détresse respiratoire atelier HyPocalcémie

Hypocalcémies du nouveau-né

et de l'enfant a nya r othenbühler MCED néonatale orientent vers une hyperparathy- roïdie sévère ayant entraîné une déminéra lisation du squelette ou une hypophospha tasie.

La présence de calcifications sous-

cutanées sont le signe pathognomonique d'une pseudo-hypoparathyroïdie, cepen dant celle-ci est le plus souvent asympto- matique en période néonatale. L'examen clinique peut mettre en évidence des signes de rachitisme (craniotabès, nouures

épiphysaires et déformations osseuses des

membres inférieurs), de pseudo-hypopa rathyroïdie (faciès lunaire, prise de poids excessive, ossifications sous-cutanées, brachymétacarpie/tarsie) ou de polyen docrinopathie type APECED (candidose cutanée, alopécie, vitiligo, hypoplasie

émail dentaire).

Le bilan phosphocalcique sanguin

et urinaire de l'enfant et de ses parents est la clé du diagnostic étiologique. Chez le nouveau-né, il doit être prélevé avant toute intervention thérapeutique qui modi- fie les paramètres biologiques de base per- mettant de faire le diagnostic étiologique (conserver les tubes qui ne peuvent pas

être techniqués en urgence). Ce bilan per-

met de déterminer s'il s'agit d'une patho logie innée du nouveau-né, d'une patholo gie héritée (connue ou inconnue) d'un de ses deux parents ou d'une anomalie réac tionnelle (et transitoire) à une pathologie maternelle entraînant une hypercalcémie in utero pendant la grossesse. De plus ce bilan permet d'orienter le diagnostic en fonction de trois paramètres biologiques simples: la PTH, la 25OHD et la calciurie.

Il doit comporter : calcémie, phospho

rémie, magnésémie, créatinémie, phos phatases alkalines, PTH et 25OHD dans le sang. Trop souvent le bilan urinaire (sur une miction) est omis. Il doit comporter la calciurie, la phosphaturie et la créaturie.

Le bilan radiologique

: les radiogra- phies du squelette peuvent montrer une déminéralisation diffuse, des fractures et des déformations osseuses en cas d'hyper- parathyroïdie sévère ou d'hypophosphata- sie. Elles peuvent également orienter vers un rachitisme ou une pseudo-hypopara thyroïdie (brachymétacarpie).

Les recherches génétiques

permettent d'identifier dans certains cas l'anomalie moléculaire en cause. l'hypocalcémie du nouveau-né [2]

Elle est très fréquente en néonatolo

gie et définie par une calcémie plasma- tique inférieure ou égale à 2,2 mmol/l (ou une calcémie ionisée inférieure ou égale à

1,2 mmol/l).

l es signes cliniques d'hypocalcémie

Ils ne

sont pas spécifiques et ne sont pas corrélés à la profondeur de l'hypo calcémie. Le plus souvent elle est décou verte lors d'une prise de sang systéma tique mais les manifestations cliniques peuvent s'étendre d'une simple agitation ou des trémulations à une mort subite.

Convulsions, laryngospasme, apnée, cya-

nose et manifestations cardiologiques (allongement du QT, ondes T plates, troubles du rythme, cardiopathie hypoki nétique) sont possibles.

Même si l'hypocalcémie en période

néonatale est fréquente, le plus sou vent elle est bénigne et transitoire.

Exceptionnellement elle révèle une hypo

parathyroïdie congénitale. e tiologies des hypocalcémies du nouveau-né

Les hypocalcémies physiologiques

transitoires [3]

Le plus souvent s'agit d'une ampli

fication de la baisse physiologique de la calcémie lors de l'adaptation à la vie extra-utérine. Les parathyroïdes mettent plus de temps pour commencer à sécré ter de la PTH. La calcémie se normalise en quelques jours ou semaines. Ce phé nomène est amplifié chez les nouveaux nés prématurés, nés de mère diabétique ou ayant eu une souffrance foetale.

Les hypocalcémies réactionnelles

à une pathologie maternelle

Une carence en vitamine D materno-

foetale, un diabète maternel, l'exposition maternelle aux traitements anti-convulsi vants (phénytoïnes ou barbituriques) ainsi que toutes les étiologies d'hypercalcémie maternelle peuvent conduire à une hypo calcémie néonatale transitoire soit par défaut d'absorption intestinale de calcium par carence en vitamine D, soit par hypo -parathyroïde réactionnelle à l'hypercalcé-mie maternelle.

Les hypoparathyroïdies congénitales

Les hypoparathyroïdies congénitales

peuvent se révéler en période néonatale par des hypocalcémies qui restent per- manentes. Au cours du suivi biologique d'une hypocalcémie néonatale la PTH reste indosable et le traitement par déri vés actifs de la vitamine D ne peut être arrêté sans récidive de l'hypocalcémie.

La génétique peut aider au diagnostic car

des gènes impliqués dans l'embryoge nèse des parathyroïdes (GCMB, GATA3,

TBX1, TBCE) [4-7], dans la transmission

du signal calcique au niveau de la cellule parathyroidienne (CaSR, GNA11) [8, 9] ou dans les cellules cibles [10-12] ont été identifiés. Cependant, il reste des gènes à découvrir car dans 30 % des cas familiaux et 90 % des cas sporadiques la recherche génétique reste négative. L'étiologie principale reste le syndrome de Di George par microdélétion de la région 22q11 (aussi appelé CATCH 22 ou syndrome velocardiofacial) [13]. Il s'agit d'une hypoparathyroïdie syndromique associant des anomalies cardiaques, une dysmor- phie faciale, une aplasie du thymus et une fente palatine mais le tableau clinique est très variable et l'hypocalcémie peut par- fois être le seul symptôme. Les mutations activatrices du gène du récepteur sensible au calcium (CaSR) sont la deuxième étio logie d'hypoparathyroïdie congénitale par ordre de fréquence. Ce récepteur situé sur les cellules parathyroïdiennes fixe le cal cium extracellulaire et module la sécrétion de PTH. En cas de mutation activatrice un faux signal d'hypercalcémie est transmis et donc la sécrétion de PTH est freinée.

Comme ce récepteur existe également au

niveau du tubule rénal, la caractéristique de cette hypoparathyroïdie est qu'elle associe hypocalcémie et hypercalciurie.

Exceptionnellement les pseudohy

poparathyroïdies [12] peuvent se révé ler en période néonatale par une hypocal cémie. Dans ce cas l'hypocalcémie est associée à un taux de PTH élevé. Il s'agit d'une résistance du tubule rénal proximal

à la PTH du dans les type Ia à des muta-

tions perte de fonction hétérozygotes sur l'allèle maternel du gène GNAS et dans le MCED type Ib à des microdélétions hétérozygotes sur l'allèle paternel du gène STX16 ou du gène NESP55 qui régulent l'expression du gène GNAS. Le plus souvent la résistance tubulaire à la PTH apparaît progressive ment au cours de l'enfance.

Hypocalcémie secondaire

à une hypomagnésémie

Le CaSR est sensible à la magnésémie

et sa baisse chronique inhibe la sécrétionquotesdbs_dbs35.pdfusesText_40

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