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Les centres médico-psychologiques

de Nouvelle-Aquitaine Une enquête auprès des centres médico-psychologiques

Rapport 059-1 - Volet 1 - Mai 2019

Pathologies

Volet 1 : Les CMP infanto-juvéniles

Les centres médico-psychologiques

(CMP) de Nouvelle-Aquitaine

Les CMP infanto-juvéniles

Une étude financée par

l'Agence régionale de santé de Nouvelle-Aquitaine

RĠalisĠe par l'ORS Nouǀelle-Aquitaine

Nadine SCANDELLA, Julie DEBARRE

Pilotage :

Anne-Sophie LAVAUD, Isabelle JAMET

Direction de l'Offre de Soins et de l'Autonomie (DOSA), ARS Nouǀelle-Aquitaine Direction du Pilotage, de la Stratégie et des Parcours (DPSP), ARS Nouvelle-Aquitaine

Remerciements :

Les professionnels des CMP,

des dĠpartements d'information mĠdicale, des établissements et les membres du comité de pilotage

I. Méthodologie ................................................................................................................................... 8

A. LES OBJECTIFS DE L'ENYUTE ............................................................................................................. 8

B. LE CHAMP DE L'ENYUTE ................................................................................................................... 8

C. LE DISPOSITIF D'ENYUTE ................................................................................................................... 8

5. Récapitulatif et calendrier des enquêtes .................................................................................... 11

II. Résultats ......................................................................................................................................... 13

A. Le dispositif des CMP infanto-juveniles ............................................................................................ 13

1. Un dispositif géré par 21 structures, dont 9 centres hospitaliers de santé mentale .................. 13

2. 110 CMP, 37 antennes et 10 " lieux-dits » ................................................................................. 14

3. Les plages d'ouǀerture ͬ fermeture et la gestion de la continuitĠ des soins .............................. 17

4. Les rendez-vous hors horaires habituels .................................................................................... 19

5. L'organisation de la continuitĠ des soins .................................................................................... 20

6. Le temps de présence des médecins psychiatres ....................................................................... 21

7. Le temps de présence des psychologues .................................................................................... 22

8. Le repérage et la communication externe .................................................................................. 23

9. L'utilisation du dossier patient informatisĠ (DPI) dans les CMP ................................................. 24

10. Le partage des plannings de présence en interne ...................................................................... 25

C. Les caractéristiques de la prise en charge ......................................................................................... 28

12. Les spĠcificitĠs relatiǀes ă l'ąge .................................................................................................. 28

13. Les visites à domicile (VAD) ........................................................................................................ 30

14. Le suivi de patients en établissements sociaux et médico-sociaux ............................................ 32

15. La mise en place de réunions pluridisciplinaires au sein du CMP ............................................... 32

17. Les modalités de réponse aux premières demandes ou aux nouveaux patients ....................... 33

18. Les réponses aux besoins de soins urgents ................................................................................ 35

19. Les sorties d'hospitalisation ........................................................................................................ 38

D. Les délais de prise en charge des nouveaux patients ....................................................................... 39

20. Le délai entre le premier contact et le rendez-ǀous d'Ġǀaluation (dĠlai 1) ................................ 39

21. Le délai entre le rendez-ǀous d'Ġǀaluation et le 1er rendez-vous de suivi (délai 2) .................... 41

E. Le travail de liaison et de partenariat et les activités destinées aux acteurs du territoire ............. 42

22. Le repérage précoce ................................................................................................................... 42

23. Le partenariat avec les établissements scolaires ........................................................................ 43

25. La liaison avec le secteur médico-social ..................................................................................... 43

26. Les partenariats avec les professionnels de 1er recours ............................................................. 44

27. Les autres partenariats ............................................................................................................... 44

28. La participation à des instances locales ...................................................................................... 44

29. L'edžistence d'un annuaire de partenaires ................................................................................... 45

30. Les actions en direction des aidants ........................................................................................... 45

31. Les actions de prévention ........................................................................................................... 46

32. Les actions de formation ............................................................................................................. 46

F. Les patients ....................................................................................................................................... 47

33. Les patients reçus par les CMP ................................................................................................... 47

34. Les patients selon le sedže et l'ąge ............................................................................................... 49

35. Les patients selon le lieu de domicile ......................................................................................... 51

G. Les actes entegistrés dans les CMP ................................................................................................... 52

36. Les nombre d'actes ..................................................................................................................... 53

37. Les actes selon leur nature ......................................................................................................... 53

38. Les actes selon la catégorie de professionnels ........................................................................... 55

III. CONCLUSION ................................................................................................................................... 56

IV. Bibliographie ................................................................................................................................... 57

V. index des figures ............................................................................................................................. 58

VI. Annexes .......................................................................................................................................... 62

A. Annexe 1 - Cartographie de la localisation des CMP par département ............................................ 62

B. ANNEXE 2 - Tableaux de résultats complémentaires ....................................................................... 74

ORS NOUVELLE-AQUITAINE - Rapport N°059-1 - volet 1 - Mai 2019 7

L'ENQUETE

à domicile, mises à disposition d'une population. Ils peuǀent comporter des antennes auprğs de toute institution ou

établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique ».

au moins un CMP implanté au sein du secteur ou à proximité immédiate, en un lieu d'accès facile par les transports en

commun, et ouvert au moins 5 jours par semaine. Les jours d'ouverture doivent être tels qu'ils permettent un contact hors

heures de travail ou heures scolaires. Au CMP doit se trouver un secrétariat et des soignants, en une organisation telle

qu'un rendez-vous puisse être donné pour une première consultation dans un délai de quelques jours, et que des thérapies

individuelles ou de groupes puissent être assurées dans de bonnes conditions. De plus, " une bonne accessibilité des

services et la disponibilité des équipes, organisée dans les CMP, doivent réduire le recours aux soins par les voies de

l'urgence. »

En Nouvelle-Aquitaine, le projet régional de santé 2018-2028 considère la santé mentale comme une composante

indissociable de la santé, avec la psychiatrie, à rapprocher des autres disciplines, afin de garantir la construction de parcours

Il prévoit de dĠǀelopper la prĠǀention, le repĠrage et les interǀentions prĠcoces pour limiter l'aggraǀation des troubles et

populations et des territoires en adaptant les organisations, les pratiques et les coopérations.

Les résultats de cette enquête sont consignés dans un rapport en 2 volets : celui-ci pour les CMP infanto-juvéniles et un

pour les CMP adultes. 8 8

I. METHODOLOGIE

A. LES OBJECTIFS DE L'ENQUÊTE

La localisation de l'offre ambulatoire des centres mĠdico-psychologiques distinguant le centre-pivot et les

antennes ; La description de caractéristiques et modes de fonctionnement : - Les outils et moyens de communication : repérage, site internet, plaquette ;

- L'activités : visites à domicile, visites en établissements sociaux et médico-sociaux, partenariats et modalités de

partenariats, activités de prévention et de formation ;

- Le fonctionnement, organisation : périodes de fermetures, horaires hebdomadaires d'ouǀerture, durĠe de

La mesure des délais de prise de charge des nouveaux patients :

- Le délai entre le premier contact du patient et le premier rendez-vous physique, considéré comme le rendez-

ǀous permettant l'Ġǀaluation des besoins du patient ;

- Le délai entre le rendez-ǀous d'Ġǀaluation et le premier rendez-vous de prise en charge.

La description de la file actiǀe et de l'actiǀitĠ ͗ - La description de la file active par sexe, âge, lieu de domicile ; - La description des actes enregistrés par les professionnels du CMP ;

- La part de la file active et des actes de CMP dans la file active et les actes ambulatoires du centre hospitalier (CH).

B. LE CHAMP DE L'ENYUTE

psychiatrie. Certains CMP sont, par délégation, gérés par des associations. L'ąge pris en compte pour sĠparer CMP adultes et CMP infanto-juvéniles est 18 ans.

C. LE DISPOSITIF D'ENYUÊTE

Deux enquêtes auprès des cadres de CMP pour connaître les caractéristiques des CMP (dite enquête centrale) et les délais

de prise en charge des nouveaux patients (dite enquête Délais) ; Plusieurs supports ont été nécessaires pour répondre à ces objectifs. ORS NOUVELLE-AQUITAINE - Rapport N°059-1 - volet 1 - Mai 2019 9

Le premier ǀolet a ĠtĠ introduit par un courrier du Directeur gĠnĠral de l'Agence rĠgionale de santĠ. Afin d'obtenir auprğs

rĠalisĠe par l'ARS suiǀie de rappels ciblĠs par l'ORS. Elle a été menée à partir de différents éléments : Un questionnaire en ligne sur la plate-forme Voozanoo ;

Chaque cadre référent a été destinataire d'un mail prĠcisant son code d'accğs personnel ă la plateforme ;

des questionnaires de CMP de son établissement ; cet accès a été demandé pour soutenir les équipes de CMP et

vérifier les données saisies si besoin. Un centre hospitalier a choisi de rĠunir l'ensemble des cadres rĠfĠrents de

informations, la gestion des connexions successives, la sauvegarde des données saisies. Le questionnaire a été

Une hot-line permettant de répondre aux cadres de santé, autant sur la compréhension du questionnaire que le

fonctionnement de la plate-forme a ĠtĠ assurĠe par l'ORS.

La première étape de validation de la liste des CMP a été importante et a nécessité plusieurs allers-retours avec les cadres

questionnaires principaux. Les cadres de CMP ont rapporté des difficultés pour renseigner le questionnaire en raison

collectivement a été un autre frein. Quelques variables se sont avérées compliquées à renseigner par les cadres et équipes

de CMP ce qui a freiné la restitution complète. Ces variables portent essentiellement sur les temps de travail au sein du

CMP. En effet, nombreudž sont les professionnels ă interǀenir sur plusieurs sites ambulatoires etͬou d'hospitalisation

complète ou partielle. Une difficulté majeure a été de différencier les temps ambulatoires en CMP et en CATTP, voire en

hospitalisation de jour, actiǀitĠs parfois prĠsentes sur le mġme site. De plus, l'absentĠisme ou la ǀacance sur certains postes

rend difficile le comptage des professionnels et des équivalents temps plein (ETP). Le questionnaire avait prévu de

distinguer les temps pourǀus et budgĠtĠs mais ce ǀocabulaire n'a pas ĠtĠ reconnu par nombre de cadres. Les ĠlĠments

CMP.

La définition des CMP

hospitaliğres et donc ġtre considĠrĠ comme plusieurs CMP. C'est notamment le cas en psychiatrie infanto-juvénile avec la

10 10 séparés, soit à deux CMP.

Ainsi certains CH ont considéré les deux activités Enfance et Adolescence sous la forme de deux CMP installés dans une ville

La définition des CMP est relative au centre hospitalier, à son organisation médicale et administrative. L'absence de

définition stricte et prenant en compte tous les aspects de la réalité hospitalière conduit dans certains centres hospitaliers

ă des dĠlimitations diffĠrentes entre le serǀice de terrain et le dĠpartement d'information mĠdicale (DIM).

Une concertation entre les différents services a été initiée par certains centres hospitaliers qui a conduit à des listes de CMP

identiques dans les deux enquêtes. Un travail de recodage a permis de renommer et/ou de reclasser certains sites dans le

but d'obtenir deudž listes comparables, issues des cadres de santé de terrain et des DIM.

La définition des antennes

Un traǀail important d'identification des antennes a ĠtĠ menĠ en raison des Ġcarts entre la liste fournie par les centres

délocalisées.

La seconde enquête à renseigner sous la responsabilité des cadres de santé des CMP, dite " enquête délais », nécessitait la

urgent de la demande et le professionnel médical ou non médical ayant assuré les consultations. Ce protocole a été modifié

Cette transformation du protocole a eu pour conséquence de ne pas pouvoir renseigner la deuxième partie du

questionnaire où est indiquée la date du 2e rendez-vous, date de rendez-vous décidée le jour du rendez-ǀous d'Ġǀaluation.

Par ailleurs, le délai 1 porte bien sur les nouveaux patients mais le délai 2 a été mal compris par quelques CMP qui ont

renseigné le questionnaire pour la totalité ou une partie importante des patients vus durant la semaine et non les mêmes

nouveaux patients.

des CMP. Entre 90 et 94 % des nouǀeaudž patients pris en compte dans l'Ġtude ont été vus par les CMP entre le 27 novembre

et le 08 décembre 2017.

Globalement, 86 CMP sur 110 CMP infanto-juvéniles ont transmis un fichier (soit 78 %), ont renseigné la feuille permettant

de calculer le délai entre le premier contact par téléphone ou physique et le rendez-ǀous d'Ġǀaluation des besoins et 84/110

consultation avec un médecin ou un autre professionnel. ORS NOUVELLE-AQUITAINE - Rapport N°059-1 - volet 1 - Mai 2019 11 Dates non inexploitables (format, durĠe nĠgatiǀe, absence d'une date) ;

Critère de nouveau patient non pris en compte ; exclusion du CMP lorsque ces patients représentent 20 % ou plus

spécifique. Exclusion du CMP lorsque les effectifs de nouveaux patients pour le calcul des deux délais étaient non

concordants.

Délai 1 Délai 2

Nombre de CMP 86 84

Nombre de patients 536 801

Exclusion Durée négative 42 16

Exclusion Date non renseignée 84 85

Exclusion Critère nouveau patient non respecté 48 350

Nb de patients retenus 371 351

Nb de CMP concernés 77 66

% CMP répondants 68,1 58,4 Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation : ORS Nouvelle-Aquitaine

Les dĠpartements d'information médicale (DIM) ont été sollicités pour interroger la base de données RIM-P ă l'Ġchelle des

et les actes enregistrés selon la grille EDGAR propre au RIM-P (voir ci-dessous).

La définition des variables a été travaillée par le groupe RIM-P du Comité technique régional de l'information médicale,

avec les médecins de DIM chargés de réaliser ou de valider les tableaux de données. Cette enquête a mis en évidence des

difficultĠs pour edžtraire des informations simples comme le sedže et l'ąge de la patientğle. Par ailleurs, il est apparu des

ǀariables selon les logiciels d'edžtraction utilisĠs et leur maŠtrise par le technicien chargĠ de l'edžploitation. Par ailleurs, cette

d'actiǀitĠ. Les difficultĠs liĠes ă l'interrogation de la base de donnĠes se sont traduites par des Ġcarts entre les effectifs

fournis selon la répartition par les différentes variables. Plusieurs DIM ont été mobilisés pour réinterroger le RIM-P suite à

la mise en Ġǀidence d'incohĠrences entre les diffĠrents tableaudž.

5. Récapitulatif et calendrier des enquêtes

Figure 2 Calendrier et taux de réception des différentes enquêtes CMP infanto-juvéniles Enquête Population interrogée Période de recueil Mode d'interrogation

Taux de

réception Enquête auprès des CH Direction des CH Octobre et novembre 2017 Par mail 100 %

Enquête principale Cadre de santé

référent du CMP Novembre 2017 à avril 2018 En ligne, sur internet 100 %

Enquête Délai Cadre de santé

référent du CMP Novembre 2017 à avril 2018 Par mail, ă l'aide d'un classeur Excel 78 %

Enquête Départements

d'information médicale (DIM)

DIM des CH de

rattachement des CMP Décembre 2017 à février 2018 Par mail, ă l'aide d'un classeur Excel 100 %
12 12

Définition de la grille EDGAR - Source ATIH

patient à la fois, avec ou sans la présence de ses proches.

l'obtention d'un serǀice ou d'un droit. Elle est effectuĠe auprğs d'un tiers par un ou plusieurs soignants à la place du patient

et hors de sa présence. Cette action est le plus souvent effectuée par les assistantes sociales.

On désigne par " groupe » un acte thérapeutique réunissant plusieurs patients, réalisé par un ou plusieurs soignants, avec

unité de temps et de lieu, avec ou sans utilisation d'une médiation. Cette définition induit que la psychothérapie familiale

et la psychothérapie de couple sont, par convention, incluses dans la catĠgorie ͨ groupe ͩ. Il s'agit d'un acte prĠǀu dans le

projet de soin personnalisé du patient, ce qui exclut les animations ou les activités occupationnelles.

L'action " accompagnement » peut être définie sous le terme global de " soutien de proximité » : il s'agit d'ġtre aǀec le

patient, de le soutenir dans son environnement personnel, pour l'aider à accomplir les actes de la vie ordinaire.

L'accompagnement est différent de la démarche qui est effectuée à la place du patient.

Une réunion clinique rassemble plusieurs professionnels autour du cas d'un patient particulier, à l'occasion d'un problğme

qui induit une réflexion spécifique sur le projet de soin du patient. Une réunion de ce type réunit des soignants en l'absence

du patient, autour d'un travail d'échanges et d'élaboration de son projet de soins. Elle peut inclure un ou plusieurs tiers

extérieurs à l'institution, qui ne sont pas enregistrés dans le nombre des intervenants. ORS NOUVELLE-AQUITAINE - Rapport N°059-1 - volet 1 - Mai 2019 13

II. RESULTATS

A. LE DISPOSITIF DES CMP INFANTO-JUVENILES

1. Un dispositif géré par 21 structures, dont 9 centres hospitaliers de santé mentale

Les CMP infanto-juvéniles sont gérés par 21 structures de santé, dont 11 pôles de psychiatrie de centres hospitaliers

délivrant également des soins de MCO, neuf centres hospitaliers de santé mentale et une association. Différentes

combinaisons de catégories de gestionnaires existent dans les départements : gestion des CMP par un CH de santé

mentale exclusivement dans cinq départements (Charente, Creuse, Lot-et-Garonne, Vienne et Haute-Vienne), par un ou

plusieurs pôles de psychiatrie rattachés à un CH de MCO dans quatre départements (Charente-Maritime, Corrèze, Landes

Figure 3 Localisation des établissements gestionnaires de CMP infanto-juvéniles selon la catégorie d'établissement

Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation et cartographie : ORS Nouvelle-Aquitaine

St-Vaury

Limoges

Poitiers

Périgueux

Angoulême

La Rochelle

Mont-de-Marsan

Agen Pau

BordeauxBrive

Saintes

Jonzac

Montpon-Ménesterol

Libourne

Cadillac

Dax

Bayonne

Niort

Thouars

Établissement public de santé mentale

Pôle de psychiatrie des hôpitaux généraux

Association

14 14

2. 110 CMP, 37 antennes et 10 " lieux-dits »

Les structures gestionnaires de CMP ont indiqué un dispositif organisé en 110 centres-pivots auxquels sont rattachées 37

antennes.1 Un des CMP-pivot, nommé " CMP Lieux dits », mis en place par le CH de Saintonge, est organisé en dix lieux

de consultations. Il fait l'objet ici d'un questionnaire CMP-pivot alors que les lieux de consultation dans les dix communes

plusieurs antennes.

Au niveau départemental, le nombre de CMP-pivots varie de 3 en Corrèze ou en Creuse à 28 en Gironde et le nombre

d'antennes fluctue ainsi de 0 % (4 départements) à deux-tiers (Creuse et Vienne). La variabilité est bien sûr plus

importante ă l'Ġchelle des CH. Le nombre de CMP-piǀots s'Ġtend de 1 ă 17, celui d'antennes de 0 ă 10 et le nombre total

de sites de 3 à 17.

Figure 4 CMP infanto-juvéniles de Nouvelle-Aquitaine : répartition des CMP-pivots et des antennes selon le département

Nb CMP Nb antennes Nb sites % antennes

Charente 7 0 7 0,0

Charente-Maritime 14 11 25 44,0

Corrèze 3 2 5 40,0

Creuse 3 6 9 66,7

Dordogne 12 8 20 40,0

Gironde 28 7 35 20,0

Landes 5 5 10 50,0

Lot-et-Garonne 6 4 10 40,0

Pyrénées-Atlantiques 16 0 16 0,0

Deux-Sèvres 5 0 5 0,0

Vienne 9 0 9 0,0

Haute-Vienne 2 4 6 66,7

Nouvelle-Aquitaine 110 47 157 29,3

Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation : ORS Nouvelle-Aquitaine

1 La méthodologie (page 8) présente la définition des termes CMP-pivots et antennes.

ORS NOUVELLE-AQUITAINE - Rapport N°059-1 - volet 1 - Mai 2019 15

Figure 5 CMP infanto-juvéniles de Nouvelle-Aquitaine : répartition des CMP-pivots et des antennes selon le CH

Nb CMP Nb antennes Nb sites % antennes

16_CH Camille Claudel 7 0 7 0,0

17_CH Jonzac 3 0 3 0,0

17_CH La Rochelle 6 1 7 0,0

17_CH Saintonge 5 10 15 66,7

19_CH Brive 3 2 5 40,0

23_CH Lavalette 3 6 9 66,7

24_CH Périgueux 7 3 10 30,0

24_CH Vauclaire 5 5 10 50,0

33_CH Cadillac 17 0 17 0,0

33_CH Charles Perrens 6 1 7 14,3

33_CH Libourne 3 1 4 25,0

33_Rénovation 2 5 7 71,4

40_CH Dax 1 4 5 80,0

40_CH Mont de Marsan 4 1 5 20,0

47_CH La Candélie 6 4 10 40,0

64_CH Côte Basque 4 0 4 0,0

64_CH des Pyrénées 12 0 12 0,0

79_CH Niort 3 0 3 0,0

79_CH Nord Deux-Sèvres 2 0 2 0,0

86_CH Henri Laborit 9 0 9 0,0

87_CH Esquirol 2 4 6 66,7

Nouvelle-Aquitaine 110 47 157 29,3

Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation : ORS Nouvelle-Aquitaine 16 16 Figure 6 Localisation des CMP Infanto-juvéniles de Nouvelle-Aquitaine Voir l'annedže 1 pour une cartographie par dĠpartement

Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation et cartographie : ORS Nouvelle-Aquitaine

CMP-pivot, elles sont également caractérisées par leur objectif de réponse à des publics éloignés géographiquement des

centres hospitaliers et CMP-pivot. Elles sont en effet caractérisées par une implantation dans des communes rurales ou

dans des unités urbaines de petite taille (moins de 5 000 habitants). Les CMP-pivots sont exceptionnellement implantés

dans une commune rurale mais ils sont cependant présents dans les unités urbaines de petite taille. Par ailleurs, quelques

antennes sont implantées dans des grandes agglomérations.

CMP Antenne

1 2 5 ORS NOUVELLE-AQUITAINE - Rapport N°059-1 - volet 1 - Mai 2019 17 Figure 7 Répartition des CMP infanto-juvéniles pivots et des antennes selon le type d'unitĠ urbaine d'implantation (en effectif) Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation : ORS Nouvelle-Aquitaine B. LES CARACTERISTIQUES ET L'ORGANISATION INTERNE DES CMP

3. Les plages d'ouǀerture / fermeture et la gestion de la continuité des soins

Plus de 85 % des CMP-pivots sont ouverts au moins 35 heures par semaine. Une vingtaine, soit 19 % ont déclaré une

de 35 heures, dont trois 16 heures, trois autres entre 20 et 25 heures, les autres étant ouverts au moins 4 jours (28 à 34

heures).

Figure 8 Nombre et répartition (%) des CMP-pivots infanto-juvéniles pivots de Nouvelle-Aquitaine, selon la durée

d'ouǀerture hebdomadaire en classes d'heures (n=105)

Nombre %

Moins de 35 heures 15 14,3

35h-45h 70 66,7

46h ou plu 20 19,0

Total renseigné 105 100,0

Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation : ORS Nouvelle-Aquitaine 3

15181218

9

191717

155
22
23
0 5 10 15 20 25
30

Commune rurale2000-4999 hab.5000-9999 hab.

10000-19999 hab.20000-49999 hab.50000-99999 hab.

100000-199999 hab.200000-1999999 hab.

CMP-pivotsAntennes

18 18 hebdomadaire d'ouǀerture, en heures (n=105) Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation : ORS Nouvelle-Aquitaine

Figure 10 Répartition de 24 antennes* de CMP infanto-juvéniles de Nouvelle-Aquitaine selon la durée hebdomadaire

d'ouǀerture, en heures (n=24) Source : Enquête CMP Nouvelle-Aquitaine 2018 - Exploitation : ORS Nouvelle-Aquitaine

L'Ġtude plus poussĠe des horaires d'ouǀerture et de fermeture met en Ġǀidence la raretĠ des situations de fermeture

durant la semaine des CMP-pivots. Moins de 5 % des CMP sont fermés quelle que soit la demi-journée considérée. Sur la

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