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uARTICLEORIGINALProgrès en Urologie (2000), 10, 78-82 78
Intérêt de l'échographie scrotale systématique dans la prise en charge de l'homme infertile : étude prospective de 609 cas Emmanuel GOULLET(1), Jean-Marc RIGOT (1), NicolasBLOIS (1), Laurent LEMAITRE (2),

Etienne MAZEMAN (1)

(1) Service d'Urologie, (2) Service de Radiologie Ouest, Hôpital Huriez, CHRUde Lille, France Avant la fin des années 1970, l'étude du scrotum se limitait à l'examen clinique des bourses et à la tran- sillumination. Depuis MI S K I N[14], les techniques d'échographie scrotale n'ont cessé de s'améliorer pour inclure plus tardivement le doppler couleur. L'apport diagnostique de ce bilan morphologique complémen- taire n'est plus à démontrer et sa réalisation chez l'homme infertile nous paraît d'un apport indéniable dans une prise en charge plus adaptée. Tous les hommes consultant pour des troubles de fertilité ont bénéficié d'un bilan échographique scrotal systéma- tique. Le but de cette étude est de déterminer la sensi- bilité et la spécificité de ce bilan et d'apprécier son apport diagnostique dans la prise en charge de l'hom- me infertile.

MATERIELS ET METHODES

Entre le 1er janvier 1994 et le 31 décembre 1997, nous avons réalisé une étude prospective et consécutive chez

609 hommes infertiles. Tous les patients qui consul-

taient pour des troubles de fertilité ont bénéficié d'un interrogatoire complet et d'un examen clinique minu- tieux réalisé par le même clinicien. Ensuite, une écho- graphie scrotale et un Doppler couleur bilatéraux et systématiques ont été pratiqués dans le cadre de cette infertilité. La réalisation de ce bilan s'est toujours déroulée selon les mêmes modalités techniques dans une salle en semi obscurité. Le matériel utilisé était un appareil Toshiba SSH 140A avec une sonde de 7.5 MHz type "Barrette". Le déroulement de l'examen était standardisé selon le même protocole. L'examen débu- tait par l'échographie bi-dimensionnel du scrotum suivi edu doppler couleur sur un patient en décubitus dorsal puis en position debout. Il se terminait par la réalisation d'une exploration en hyperpression à glotte fermée (Valsalva). Manuscrit reçu : septembre 1999, accepté : novembre 1999. Adresse pour correspondance : Dr.J.M.Rigot, Service d'Urologie, Hôpital

Claude Huriez, 59037 Lille Cedex.

RESUME

Buts: Apprécier le bénéfice et l'apport diagnostique de l'échographie scrotale systé- matique dans la prise en charge de l'homme infertile. Matériel et Méthodes: Entre le 1er janvier 1994 et le 31 décembre 1997, nous avons

réalisé une étude prospective et consécutive de 609 patients infertiles répartis en 418

oligo-asthéno-thérato-spermies et 191 azoospermies.Tous les patients ont bénéficié d'une échographie scrotale. Résultats: 133 patients (21,8%) ne présentaient aucune lésion clinique et échogra- phique.60 patients (9,9%) présentaient des anomalies cliniques isolées et 125 patients (20,5%) présentaient une discordance entre les données cliniques et les résultats échographiques.9 patients (1,5%) présentaient un nodule échographique dont 6 étaient découverts de façon fortuite. 22 patients (3,6%) dont l'examen clinique était difficile avaient des résultats échographiques sans ambiguïté. Conclusion: L'échographie scrotale apporte un bénéfice appréciable pour une prise en charge plus appropriée de l'homme infertile et diagnostique 1,5% de tumeurs tes- ticulaires. Mots clés :Infertilité masculine, échographie, testicule. 79

RESULTATS

Six cent neuf patients présentaient des troubles de fer- tilité depuis 36,5 mois (extrêmes : 7 à 180 mois). 493 patients (81%) présentaient une infertilité primaire dont 329 OATS (66,7%) et 164 azoospermies (33,3%).

116 patients (19%) présentaient une infertilité secon-

daire dont 93 OATS (80,2%) et 23 azoospermies (19,8%) L'âge moyen des patients était de 32 ans et 4 mois (extrêmes : 20 à 58 ans). Parmi ces patients, 133 (21,8%) ne présentaient aucune anomalie clinique ou échographique. Une discordance entre les données cliniques et échographiques était observée chez 125 patients (20,5%). 351 patients (57,6%) présentaient une ou plusieurs anomalies cli- niques retrouvées à l'échographie. Dans 22 cas (3,6%) où l'examen clinique était difficile et d'interprétation délicate, le bilan échographique apportait une réponse claire et sans ambiguïté. Cet examen morphologique a une sensibilité de 67,2% et une spécificité de 85,4% (Tableau 1). Les antécédents ou les facteurs de risques d'infertilité étaient responsables de séquelles cliniques ou échogra- phiques inconstantes et 21 patients (3,4%) cumulaient au moins 2 antécédents ou facteurs de risques (Tableau 2). Les différentes anomalies responsable d'infertilité sont résumées dans le tableau suivant (Tableau 3). L'hypotrophie testiculaire était la plus fréquente et était objectivée chez 221 patients (36.3%). Elle était confir- mée par l'échographie scrotale dans tous les cas. Les anomalies de l'échostructure testiculaire étaient plus rares mais fondamentales à rechercher. Elles étaient retrouvées chez 50 patients (8,2%) et se décomposaient en quatre groupes (Tableau 4).

9 patients (1,5%) présentaient un nodule testiculaire

échographique dont 6 étaient de découverte totalement fortuite. Chez 2 patients, un antécédent de cryptorchi- die était retrouvé. La recherche des marqueurs tumo- raux avant orchidectomie objectivait une élévation des (HCG dans 1 cas et une élévation de l'oestradiol dans

3 autres cas. L'analyse anatomopathologique diagnos-

tiquait 3 séminomes purs, 4 leydigiomes, 1 tumeur à cellules de Sertoli et 1 tumeur germinale non sémino- mateuse.

15 hommes (2,5%) présentaient des micro-calcifica-

tions intratesticulaires dont 2 avec une anomalie cli- nique associée (1 nodule et 1 testicule mou). Dans 10 cas, les micro-calcifications étaient bilatérales. A coté des anomalies testiculaires, il existait 110 anomalies (18,1%) épididymo-déférentielles qui pouvaient expli- quer des troubles de fertilité (Tableau 5). Parmi les 56 anomalies kystiques (51%), 12 (21,4%) n'étaient pas perçues cliniquement. Les anomalies de E.Goullet et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 78-82 Tableau 1. Corrélation entre l'examen clinique et le bilan

échographique.

Nb Echogr.Nb Echogr.Total (%)

normale (%)anormale (%)

Examen clinique233 (21,8%)65 (10,7%)198 (32,5%)

normal (%)

Examen clinique60 (9,9%)351 (57,6%)411 (67,5%)

anormal (%)

Total (%)193 (31,7%)416 (68,3%)609 (100%)

Tableau 3. Corrélation entre anomalies cliniques et anomalies

échographiques.

AnomaliesCliniquesEchographiques

Nombre (%)Nombre (%)

Hypotrophie177 (29%)221 (36,3%)

Consistance/80 (13,1%)26 (4,3%)

Echostructure

du testicule

Microcalcifications2 (0,3%)15 (2,5%)

Nodules3 (0,5%)9 (1,5%)

Epididyme/127 (20,8%)110 (18,1%)

déférent

Varicocèles117 (19,2%)210 (34,5%)

Tableau 4. Les différentes anomalies de l'échostructure des testicules (sur les 609 patients de l'étude)

Anomalies deNombre de lésions

l'échostructure testiculairetesticulaires

Plages hypoéchogènes21 (3,4%)

± hétérogènes

Nodules hypoéchogènes9 (1,5%)

Microcalcifications15 (2,5%)

testiculaires

Lésions kystiques5 (0,8%)

intratesticulaires Tableau 2. Corrélation entre les séquelles cliniques et écho- graphiques des facteurs de risques d'infertilité sur la totalité des patients de l'étude (Nombre/%).

Facteurs deNombre totalSéquellesSéquelles

risques(%)cliniqueséchographiques

Infection génitale43 (7,1%)15 (2,5%)19 (3,1%)

Torsion testiculaire21%12 (2%)à15 (2,5%)

Cure de cryptorchidie83%47 (4,7%)55 (9%)

Cure de hernie41%8 (1,3%)12 (2%)

inguinale l'échostructure épididymaire (27,3%) prenaient un aspect hétérogène et évoquaient des séquelles infec- tieuses. 8 patients (26,7%) présentaient des antécé- dents infectieux documentés. Le diagnostic d'agéné- sie déférentielle était toujours porté dès l'examen cli- nique. 2 patients présentaient une agénésie déféren- tielle unilatérale. Des lésions profondes étaient par- fois associées (9 agénésies des vésicules séminales, 3 hypoplasies des vésicules séminales, 2 reins pelviens et 1 agénésie rénale homolatérale), quant à la recherche d'une forme fruste de la mucoviscidose, elle était objectivée chez 5 patients par la mise en évi- dence du gène DF 5 0 8 . Enfin la varicocèle était diagnostiquée chez 210 patients (34,5%) lors du Doppler testiculaire. 11 7 (55,7%) seulement étaient cliniques. Chez 9 hommes (4,3%), le diagnostic clinique de varicocèle suspecté était infirmé de façon formelle par le Doppler scrotal. 8 étaient bilatérales (8,6%) et 3 droites (3,2%). L'hypotrophie testiculaire était associée à la varicocèle chez 89 patients (42,4%). Chez 25 de ces sujets (28,1%), l'hypotrophie testiculaire n'était mise en évi- dence que grâce au bilan échographique scrotal.

DISCUSSION

Dans notre série, 20,5% des patients infertiles présen- taient une discordance entre les données de l'examen clinique et celles recueillies par l'échographie. Il nous paraît donc indispensable d'associer à l'examen clinique urogénital un bilan échographique scrotal complet. Ce bilan échographique scrotal permet d'établir claire- ment dans plus de 80% des cas un diagnostic étiolo- gique. Il permet d'étudier la morphologie de tout le contenu scrotal [10, 13]. Ce bilan est surtout indiqué chez l'homme infertile [5, 7] lorsque l'examen clinique est normal (recherche de lésions non palpables, infra- cliniques) ou s'avère difficile (hydrocèle, rétraction du scrotum, testicule cryptorchide). Le nombre de patients qui ne présentaient aucune ano- malie morphologique clinique et échographique dans notre étude (21,8%) est similaire aux données de l'étu- de de WONG. Lorsque l'examen clinique est difficile- ment interprétable, le bilan scrotal est indispensable et donne constamment des réponses sans ambiguïté prou- vant sa fiabilité. Le pourcentage important d'hypotrophie testiculaire, passée inaperçue cliniquement dans notre étude, peut s'expliquer par un examen difficile et la rétrac- tion du scrotum chez certains sujets anxieux, l'as- cension des testicules au niveau de l'anneau ingui- nal, l'épaisseur du scrotum qui peut entraîner de faux testicules normaux, la sensibilité douloureuse du contenu scrotal, l'association de 2 anomalies scro- tales (une varicocèle peut masquer une hypotrophie du testicule homolatéral) et la subjectivité de l'exa- men clinique scrotal. Certaines lésions testiculaires inflammatoires peuvent être responsables d'infertilité. Cependant, le mécanis- me physiopathologique reste controversé et leur inci- dence dans notre étude demeure faible. Les microcal- cifications intratesticulaires sont plus rares [2, 8] mais font l'objet d'une attention toute particulière. Leur incidence est comprise selon les séries entre 0,05% et

0,6% [4]. Souvent de diagnostic fortuit lors d'un bilan

échographique scrotal, elles ont des caractéristiques spécifiques [2], mais sont parfois retrouvées dans les testicules normaux. Elles sont observées plus fré- quemment chez l'homme infertile [8] où elles peuvent être associées aux testicules cryptorchides [15], aux tumeurs [18] intratesticulaires, à la varicocèle et au syndrome de Klinfelter. Leur étiologie et leur mode de survenue restent mal élucidés. Le facteur de risque tumoral que représentent les microlithiases et leur fré- quente association aux néoplasmes testiculaires justi- fie la surveillance échographique à intervalles régu- liers. La découverte de 9 nodules tumoraux (1,5%) (3 sémi- nomes, 4 leidygiomes, 1 tumeur à cellules de Sertoli et

1 T.G.N.S.) impose une exploration et un dépistage

systématique chez l'homme infertile qui apparaît comme une population à risque [6, 16]. En effet, dans la population générale, l'incidence des tumeurs testicu- laires est de 3,5 hommes/100000 habitants et leur

découverte fortuite lors d'une échographie scrotalepasse à 0,56% [6]. La réalisation systématique d'un

bilan échographique peut être responsable de cette fré- quence accrue. La fréquence de découverte de ces tumeurs est faible, mais de dépistage indispensable dans cette population "à risque". A côté de ces lésions testiculaires, de nombreuses ano- malies de l'épididyme sont décrites. L'échographie per- met d'affirmer le diagnostic de kyste épididymaire avec une spécificité de 98% [17]. La fréquence des kystes épididymaires chez l'homme infertile fait douter de l'as- pect fortuit de sa découverte [12]. Un mécanisme obs- 80
Tableau 5. Les différentes anomalies d'échostructure de l'épi- didyme (sur les 609 patients de l'étude).

Anomalies échographiquesNombre de lésions

épididymo-déférentielles(%)

Kyste de l'épididyme56 (9,3%)

Anomalies de l'échostructure30 (4,9%)

épididymaire

Agénésie déférentielle18 (3%)

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