[PDF] PREVENTION ET SUIVI DES MALADIES CONGENITALES

2 SOMMAIREIntroductionPage3I)Préventiondesmaladiescongénitales• a)Définitiondelaprévention• b)Lesabusdelaprévention• c)Lesdifférentesformesqueprendlaprévention• d)Exempledusyndromed'alcoolismefoetalPage4Page4Page5Page11II)Dépistageetdiagnosticprénatald'unemaladiecongénitaled'originegénétiquedurantlagrossesse• a)Dépistaged'unemaladiegénétiqueavantlanaissance• b)Diagnosticprénatald'unemaladiecongénitale• c)Conseilgénétique• d)ExempleduSyndromedeDownPage15Page18Page21Page27III)Priseenchargepostnataled'unemaladiecongénitale:casdelamucoviscidose• a)Descriptiondelamucoviscidose• b)Prévalence• c)Etablissementdudiagnostic• d)Priseenchargemédicaledelamucoviscidose• e)Impactpsychologiquedelamaladie• f)Conséquencesbiologiquessurlaviedel'enfant• g)Coûtsetremboursements• h)Aidedesassociations:laFondationdemucoviscidoseConclusionBibliographiePage32Page33Page37Page38Page39Page40Page42

3 INTRODUCTIONSelonl'OMSlesmalformationsoutroublescongénitauxsontdéfiniscommedesanomaliesdestructureoudefonctionprésentesàlanaissance.LestroublescongénitauxlesplusfréquentssontlesatteintesducoeuretdutubeneuralainsiquelesyndromedeDown.Cestroublespeuventêtreàl'origined'avortementsspontanés,denaissancesd'enfantsmort-nésainsiqued'handicapsetdemortalitéchezlesenfantsdemoinsdecinqans.Lesmalformationscongénitalesreprésententunplusgrandpourcentagedelamortalitéinfantiledanslespaysrichesquedanslespayspauvres.Selonunrapportdel'OMS,chaqueannéeenviron8millionsd'enfantsdanslemondenaissentavecuntroublecongénitalgrave,dûàdescausesgénétiquesouenvironnementales.Danslemonde,lesdécèsdusàdesmaladiescongénitalesreprésentent7%delamortaliténéonatale.Nousnoussommesattachésàétudierl'impactdesmalformationscongénitalessurnotresociété,comprenantlequotidiendupatientetdesafamilleainsiquelescoûtsdecestroubles.Lesresponsablesdelasantéontpourmission,depuis1990jusqu'à2015,dediminuerdedeuxtierslamortalitédesenfantsdemoinsdecinqansetdoncdelimiterlesmaladiescongénitalesenfavorisantleurprévention.Ledéveloppementd'unemeilleurepréventionpermettraitdediminuerlescasdemalformationscongénitalesalorsquelediagnosticprénatalpermetd'avoirunemeilleurepriseenchargedubébéànaitreainsiquedesonentourage.Nousillustreronscesaspectsparlesyndromed'alcoolismefoetal,lesyndromedeDownainsiquelamucoviscidose.

4 I. PREVENTIONa) définitionLapréventiondanslecadred'unegrossesseapourbutdemaintenirunenvironnementoptimalpourlefoetusafinqu'ilsuiveundéveloppementleplusnormalpossibleenfaisantfaceàunéventaildefacteursderisque.End'autrestermes,lapréventionveilleàéliminerlesfacteursdangereuxpourlefoetus,appelésfacteurstératogènesmaiselleveilleaussiàapportercedontlefoetusabesoinpoursondéveloppement.Commetouteprévention,celledelagrossessepeutsefaireàn'importequelmomentdelagestationvoiremêmeavantlaconceptionencequiconcerned'uncôté,laprisedecomplémentd'acidefoliquepouréviterunespinabifidaouuneanencéphalie(nonfermeturedutubeneural)ainsique,d'unautrecôté,lerisqued'avoirunenfantatteintdusyndromedeDownchezunefemmedeplusdequaranteans.Lesfacteurspost-conceptionnelsdontl'alcool,letabacetcertainsmédicamentssontàéliminerduquotidiendel'entourageetsurtoutdeceluidelamèrecarcessubstancessontunobstacleàl'organogenèsechezl'embryon.Lapréventionconcerneaussilavaccinationdelafemmeenceintetellequelevaccincontrelarubéole.b) Lesabusdelaprévention:l'eugénismeDelapréventionàl'eugénismeiln'yaeuqu'unpasdurantleXXesiècle.L'eugénismeestdéfinicomme"l'ensembledesméthodesetpratiquesvisantàaméliorerlepatrimoinegénétiquedel'espècehumaine».Cephénomèneaconnusonessorlorsdelarévolutionindustriellequiainitiélaprolétarisationdesclasseslesplusbassesquidevaienttravaillerpoursubveniràleurbesoins.Lesproblèmessociauxetsanitairestelsquelasyphilis,latuberculoseetl'alcoolismesontconsidéréescommedescontaminationsdel'espècehumaine,véhiculéesparcesclasseslespluspauvres.Lesméthodesdestérilisationdecespersonnesontdoncétéemployéespardesmédecinssurdestoxicomanes,desmaladesmentaux,desprostituéesetautrespersonnesconsidéréescommeappartenantàlaclassepopulaire,afind'améliorerl'espècehumaine.

5 c) LesdifférentesformesqueprendlapréventionLapréventionorale:laconsultationchezlegynécologue-obstetricienNousavonsrencontréleDocteurPellegrinelli.Ilestgynécologue-obstétricienàlamaternitédesHUGetilnousaparlé,entreautre,delapréventionqu'ilfaitlorsqu'unefemmeenceinteseprésenteenconsultation.Voiciunrésumédenotreentretien:Lorsd'uneconsultationstandard(enoppositionàuneconsultationd'urgence),lapréventionesttraitéedemanièresystématiquec'est-à-direquelemédecinposedesquestionstoutd'abordgénéralesconcernant,parexemple,l'infectionparlasyphilis,laconsommationd'alcooletdetabacainsiquel'origineethniquedesparentscarcertainespopulationssontplusàrisquededéveloppercertainespathologies.Ensuitel'anamnèsedevientpluscibléeens'intéressantauxanamnèsesdétailléespersonnelleetfamilialeensefixantsurdesfacteursderisquetelsquedescasdetrisomie21danslafamille,lesgrossessesvoirefausse(s)couche(s)antécédente(s)ouautresmaladiesgénétiquesdanslafamille.L'anamnèsepersonnelleetfamilialedonneuncontextequipermetd'orienterlesquestionsetlapréventiondansunedirectionspécifiqueetquipermetaumédecind'évaluerunrisquequelefoetuspuisseêtreatteintdetelleoutellemaladie.Lapréventiondevradoncêtremoduléepardesexamenscomplémentairesdontonparleradansladeuxièmepartie.Eneffet,leDocteurPelligrinellinousdisaitqu'ilyaplusderisquedeconsanguinitédanslespopulationsturquesetjuivesetplusderisqued'hémoglobinopathiesdanslespopulationsméditerranéennes,chezquil'anamnèseneseradoncpaslamêmequepourdesparentsd'uneautreorigine.Lorsd'uneconsultationd'urgence,onsepréoccupeplutôtd'unepathologiespécifiqueetlapréventionn'estpasautantderigueurquependantuneconsultationdesuividegrossesse.Silemédecindiagnostiqueetdécouvreunedépendanceàunesubstancetératogèneetquelapatienteabesoindeplusd'aidepourêtresevrée.Lemédecinpeutalorsfaireappelàlamédecinepsycho-socialepourévaluerlagravitédecettedépendancesurlebien-êtredelamère.Cesmédecinscherchent,parexemple,àsavoirsilaconsommationd'alcoolestlesymptômed'unesouffrancechezlapatienteetcherchentsicettedépendanceàunimpactsurlaviedelapatiente.

6 Ilexistedescampagnesàl'hôpital,faitesnotammentparlaFegpadontnousparleronstoutàl'heure.Ellessontsousformedebrochuresetd'affichesdanslessallesd'attentedesgynécologues.Celles-cidonnentl'occasionauxfemmesenceintesdediscuteravecleurmédecinausujetd'unepossibleconsommationquiseraitnéfastepourlefoetus.D'autantplus,ellespermettentdesensibiliserlespersonneschezquilefaitdeparlerdeleuraddictionesttabou.Lapréventionécrite:campagnescontrel'alcoolchezlafemmeenceinteparlaFegpaMentionnéeparleDocteurPellegrinelli,laFegpa(fédérationgenevoisepourlapréventiondel'alcoolisme)aattirénotreattention.MadameLaurenceFehlmannRielle,secrétairegénéraledeFegpa,etanciennedéputéeaugrandconseilgenevoisnousareçus.• QuiestlaFegpa?Toutacommencéen1918.Lafédérationanti-alcoolique(anciennomdelaFegpa)estassociéeàlacroix-bleuepouréradiquerl'alcoolisme.Aujourd'huilaFegpaestunepetiteassociationautonome,bienquesubventionnéeparl'EtatdeGenèveetplusprécisémentledépartementdesaffairesrégionales,del'économieetdelasanté(DARES),cequiestnormal,nousditMadameFehlmannRiellecar"l'alcoolestunproblèmedelasantépublique.»L'associationcomportecinqprofessionnelsetquinzemembresainsiquequelquespersonnesmandatéesetrémunéréesencasdebesoin,parexemple,despsychologues,sionparled'alcoolisme.LaFegpacollaboreaussiavecdesbénévolestelquedupersonneldelamaternité,desHeds,duplanningfamilial,dessages-femmes,sansoublierlesagentsdecommunicationetlesgraphistesafindemettreenplacedesséminairesquiaboutirontàlapublicationdebrochuresetd'affichettesvoiredecampagnessurlesbusettramdeGenève.CetypedecampagnepeutêtreréalisésurlesTransportsPublicsGenevoissurunepériodededeuxsemaines.Ellecoûteenviron30000CHF.

7 • Del'idéeàlamiseenoeuvrePlusieurscampagnesconcernantlesujetdel'alcoolchezlafemmeenceinteontdéjàétémenéesàGenève.Certainesd'entreellesciblentlesfemmesenceintesmaisd'âgesdifférents.Lebutdecescampagnesestdetoucherunegrandepartiedelapopulationdontlesfemmesdirectementmaiségalementlesgynécologues.Cesdernierssontsensibiliséafinqu'unplusgrandnombred'entreeuxparlentduproblèmedel'alcoolàleurspatientescar,selonMadameFehlmannRielle,ilsnesepréoccupepasassezdelapréventionàcesujet.C'estlaFegpa,notammentMadameFehlmannRielle,quichoisitlescampagnesqu'elleveutmettreenoeuvreetleDARESaccepteounonleurmiseenroute.Lescampagnessontchoisiesdanslecadredefixationd'objectifssurquatreanstelsque"diminuerl'âgedelapremièreconsommationd'alcool»ouencore"diminuerlaconsommationinadéquated'alcool,parexempleencasdegrossesse»nousditMadameFehlmannRielle.C'estellequiaeul'idéedeladernièrecampagnecontrel'alcoolchezlafemmeenceintecarcelafaisaitlongtempsqu'unecampagnedecetypen'avaitpaseulieu.Ellenousexpliqueaussiqu'elles'inspirebeaucoupdecequiestfaitenFrancepourinitierlescampagnescontrel'alcoolisme.Avantquelesaffichessoientpubliées,ellessontvérifiéespardescitoyensquidonnentleuravissurlesslogansetautresaspectsdel'affiche.• LerésultatdescampagnesMadameFehlmannRiellenousaditqu'ilétait"difficiledequantifierleseffetsd'unecampagne»carpremièrementilsneseverraientqueplusieursannéesplustardetensuitecelacoûtecherd'organiserdesétudesauprèsdesmédecinsetdespersonnesconcernées.Enl'occurrence,lacampagnede2006quenousvousprésentonsdanscedossiern'apasétéévaluée.Cependantdessondagespeuventêtrefaitspourcontrôlersilacampagneaétévueparlapopulation,s'ilsl'ontaimé,siellelesatouché,etc.Ilexistetoutdemêmeuneétudeproposéeparl'OFSPde1997à2007quiamontréquequandoninvestit1CHFdanslapréventiondel'alcool,ondiminuede23CHFlescoûtsliésàsaconsommationtelsquedesaccidentsdelaroute,dessyndromesd'alcoolismefoetal,etc.

8 Voicileschiffresdecetteétude:Ausujetdel'alcool,onremarqueeneffet,quepour21,8CHFinvestis,ongagne520CHFsurlaqualitédevieetcoûtsdetraitement.MadameFehlmannRiellenousaaussiexpliquéquelesrésultatsd'unecampagnesurlaconsommationd'alcooldépendentaussidelarigueurtenueparlapolice,desbarmansettoutespersonnespouvantcéderdel'alcoolaumineursdemoinsdeseizeans,d'appliquerlesloisinterdisantàcettetranched'âgedeconsommerdel'alcool.MaisdetoutefaçonMadameFehlmannRielleestd'avisquecescampagnesontaussipourbutd'établirunclimatdanslequellescitoyensvoientqu'onsepréoccupedeceproblème.C'estpourquoi,selonMadameFehlmannRielle,touslesaspectsdel'alcooldoiventêtrecontrôléspouravoiruneefficacitémaximale.Elleajoutequecettepréventionestrelativementfacileàfaireetpartous.Illustronscelaparcettemêmeétudequimontrequelescoûtsengendrésparlapréventionpouruneannéedeviegagnéesontbeaucoupmoinsimportantsquelescoûtsengendréspardesinterventionsmédicalespouruneannéedeviegagnée,parexemple,commeentémoignecetableau:• Exemplesdecampagne

9 Ci-dessousdesaffichesdelacampagnede2006sousformed'affichettequiaétérenouveléeen2008maiscettefoissurlesTPG.

11 Nousnoussommesrenducompteaufildel'entretien,quecetteassociationaunegrandeinfluencesurlemondepolitiqueetintervient,parexemple,lorsdemodificationdeprojetdeloisurlaconsommationd'alcoolsurtoutchezlesjeunesetqu'elleluttecontrelalégalisationdelapublicitépourlevinetlabièredanslesmédias.• LeuractualitéPourresterdanslecadredel'alcool,laFegpaorganisepourladeuxièmeannéeconsécutiveunstandàlaLakeParadeàGenève.Cestandpermettraauxvisiteursdecontrôlerleuralcoolémie.Deplusonleuraautoriséàdonneruneheuredeformationaupersonneldesbarsafindeleurrappelerqu'ilestinterditdeservirdel'alcoolaumoinsdeseizeans.LaFegpasebattoujourspourqu'ilyaitde"l'eaugratuitedanslesboitesdenuitetquelessoiréesavecalcoolgratuitpourlesfillessoientinterdites.»d) Unexempledepathologieévitéeparunebonneprévention:lesyndromel'alcoolismefoetal(SAF).Etudedelaconsommationd'alcoolchezlesfemmesenceintesPrenonsl'étudequiaétéfaiteàl'unitépost-partumdesHUGparuncoursàoptionde2èmeannéeen2008.Onremarquequelaconsommationd'alcoolchezlafemmeenceintediminueparrapportàl'annéeoùellenel'étaitpas.Cependantlepourcentagedefemmesquicontinuentàboireneserait-cequ'unverrependantlesneufmoisdegrossesseresteassezélevé.

12 Maisonremarqueaussiquelamajoritédesfemmesenceintesboiventmoinsd'unefoisparmois.CettequantitéquiresterelativementpeucarselonleDocteurPellegrinelli,bienquelaconsommationd'alcoolsoittrèsdangereusepourlefoetus.Ilestinutilede"faireculpabiliserlesfemmesquiontbutroisouquatreverresd'alcool»alorsqu'ellesétaientenceintescarilseraitinutiled'affolerlesparentsvoireleurdonnerl'idéedepratiquerune"interruptionvolontairedegrossesse.Carilyaencoretropd'inconnues»concernantlesquantitésl'alcoolqu'ilfautpourendommagerlefoetus.Leseffetstératogènesseproduisentvraisemblablementlorsquelafemmeenceintefaitdesexcèsoccasionnelsouchroniquesd'alcoolmaissurtoutaudébutdelagestation.Lesyndromed'alcoolismefoetalL'alcoolingéréparlamèrepasselabarrièreplacentaireetarrivedanslesangdufoetus.Orlefoetusn'estpascapabledemétaboliserl'alcoolcommeleferaitl'adultedoncilyestexposépluslongtemps.Ceciengendrenotammentdesproblèmesdedifférenciationdescellulesnerveusesetdoncdesdommagesdusystèmenerveuxcentral.L'alcoolaltèreaussiledéveloppementdelaformedelatêtedubébé.Lesyndromed'alcoolismefoetaldéfinituntableaucliniquecaractéristiquededégâtsmorphologiques,neurologiquesetpsychosociaux:• Retarddecroissancepré/postnatal:tailleetpoidsendessousdelamoyenne.• Atteintedusystèmenerveuxcentral(retardintellectuel,troublesducomportementetdel'apprentissage...):reflexedesuccionréduit,QI

13 diminué,troubledelamémoire,motricitéfineperturbée,troubledel'élocutionetdel'ouïe.• Morphologiefaciale:paupièresraccourcies,lèvresupérieureamincie,philtrum(sillonentrelenezetlabouche)maldessiné.http://www.cairn.info/loadimg.php?FILE=DEV/DEV_014/DEV_014_0077/fullDEV_idPAS_D_ISBN_pu2001-04s_sa04_art04_img003.jpgIlfautsavoirquel'alcooln'apaspourseuleffetleSAFmaispeutaussiengendrerdesFASD(FetalAlcoholSpectrumDisorder).LeFASDcomprendtouteslesaltérationsoccasionnéesparl'alcool.LedocteurPellegrinellinousainformésqu'aprèslanaissance,unbébéatteintd'alcoolismefoetalestprisenchargeparunpédiatre.Cepédiatrereçoitdesinformationsvenantdugynécologue-obstétricienquiasuivilamèreafinquelapriseenchargepost-partumdel'enfantsoitlameilleurepossible.Epidémiologiedelaconsommationd'alcoolchezlafemmeenceinteOnn'apasdedonnéesfiablespourconnaitrelafréquenceduSAF.Unedesraisonsestquelesenquêtesauprèsdesfemmesenceintesconcernantleurconsommationd'alcoolsontrarescarcesujetrestetabouetlesfemmesnesontpastoujoursobjectivesenenparlant.MaisonestimelafréquenceduSAFde0,5à2naissancessur1000etleFASDauraitunefréquencede10/1000.

14 Lesbassesclassessociales,unniveaudeformationpeuélevéainsiquelestatutfamilialdelamèreaugmententlesrisquesdeconsommationd'alcoolpendantlagrossesseetdoncleSAF.Selonlaseuleétudeportantsurlaconsommationd'alcool,plusde7%desfemmesprésententunrisqued'avoirunbébéatteintdeSAFetbeaucoupplusexposeleurenfantaurisquedeFASD.Sil'alcoolestassociéàd'autresfacteurstératogènes,lerisquedemalformationsestplusgrand.II. DEPISTAGEETDIAGNOSTICPRENATALD'UNEMALADIECONGENITALED'ORIGINEGENETIQUE,DURANTLAGROSSESSEL'influencedupatrimoinegénétiquesurl'apparitionetledéveloppementdelaplupartdesmaladiesestunprincipedelamédecineclairementétabliàcejour.Lamiseenplaced'untitredemédecinspécialisteengénétiquemédicaleenSuissedepuis1999,apermisderendrepossiblelediagnosticgénétique.Lesmaladiesgénétiquescongénitalesapparaissentsuiteàdesmutationsspontanéesouprovoquéesparuneagressionexternedupatrimoinehéréditaire,touchantleschromosomescommelesgènes.Ellessonttransmisesdegénérationengénérationsicelles-cin'empêchentpaslareproduction.Cesmaladiespeuventêtreduesàdesaberrationschromosomiques,desmicrodélétions,mutationsponctuellessurungène(maladiemonogénique)ouencoreàdemultiplesfacteurs(environnementaux,âge...).Nousallonsnousattacheràdéfinirledépistage,lediagnosticprénataletdereconnaîtrelesenjeuxbio-psycho-sociauxquienrésultent.Distinguonstoutd'aborddeuxpopulationspourledépistageetlediagnosticprénatal:lescoupleàrisqueconnu,représentant1%delapopulation,souventdemandeursdeconseilgénétique;etledépistagedanslapopulationgénéralesansrisqueparticulieraprioridontlesexamenscommedétectiond'infectionàlasyphilis,toxoplasmose,rubéolesontobligatoireouencorel'échographieetledépistagesériquedelatrisomie21largementrépandu.a) Dépistaged'unemaladiegénétiqueavantlanaissanceLedépistageprénatalsedéfinitcommeuncontrôleetunerecherchenoncibléeàtraversdesméthodesnoninvasives,depossiblesanomaliesdufoetus.

15 Ledépistagen'estpasobligatoireetresteàl'appréciationdelafuturemère.Toutefemmeenceintenedésirantpasconnaîtreuneéventuelleissuedéfavorableàsagrossesse,n'estpasobligéed'effectuerlestestsderoutineenvisagésàl'hôpitalcommechezlegynécologueinstalléencabinet.NousavonspunousentreteniravecleDocteurJeanMariePellegrinelli,gynécologueàlamaternitédesHUG,quiapunousinformersurlesdifférentestechniquesdedépistagesprénatauxderoutine,quenousallonsénumérerci-dessous.Techniquesd'explorationprénatales• PrisedesangUneprisedesangesteffectuéeàtoutefemmeenceinte,àl'HôpitalcantonaldeGenève.Ellepermetdemettreenévidencelapossiblepositivitépourlespathogènessuivants:l'hépatiteB,leVIH,lasyphilis,lecytomégalovirusainsiqueladrépanocytosesilamèreadesoriginesafricaines.Ellemetaussienévidencelegroupesanguinmaterneletd'éventuelsanticorpsirréguliers.Lamiseenévidencedelatoxoplasmosen'estplusobligatoiredepuisjanvier2009.• Analyseultrasonographique:échographieLesultrasonssontuneprocédurenoninvasivedanslamesureoùiln'yapasderadiationsionisantes.Ellessontréaliséesàla12eetàla20esemainedegrossesse.Ala12esemaine,l'échographiepermetdeconfirmerunegrossessenormale,sielleestmultiple,d'identifierlespossiblesproblèmesauniveauduplacenta,utérusoupelvis,devoiruneéventuellegrossesseectopiqueetenfind'estimerl'âgedufoetusouletermedelagrossesse.Ellepermetnotammentdedépisterlesanomaliesmorphologiquesgrossièrescommel'anencéphalie,l'omphalocèleouencorelesanomaliesdesmembres.L'échographiemetaussienévidencelaclarténucalequipermetd'aideraudépistagedelatrisomie21ouencoredescardiopathiescongénitales.

16 Ala20esemaine,l'échographiepermettoujoursdedépisterd'éventuellesmalformationsdufoetusetnotammentlescardiopathiescongénitales,devoirledéveloppement,lepositionnementdufoetus,deconnaîtresonsexe,d'évaluerlevolumedeliquideamniotiqueetd'éventuelsretardsdecroissance.Cesdeuxéchographiessontrembourséesparlacaissemaladie.Toutautreexamenultrasonnécessairedoitêtrejustifiéparl'intervenantpourêtreremboursé.Laprocéduredel'échographieestlasuivante:Onplaceungelsurleventreetlarégionpelviennedelafuturemère,quiaideàlatransmissiondesondesd'ultrasons.Pourobtenirunebonneimage,lavessiedelafemmeenceintedoitêtrepleine.a sonographer coats your belly with a slick -- and possibly cold -- gel. Next, he moves a transducer, a hand-held device shaped like a microphone, over your belly. You can see the resulting images on a nearby computer scree The transducer emits inaudible sound waves, which fan out as they travel through your abdomen. When they hit dense structures like the fetus and the wall of your uterus, the sound waves bounce back to the transducer and are translated into a visual image by the computer

17 • Dépistagesériquedu1eret2etrimestreFaut-ildépistertouteslesmaladies?Ledépistageestcontrôléentreautreparl'Organisationmondialedelasanté(OMS)quiadéfiniten1968lescritèresauxquelsdevaitrépondreunemaladiepourjustifierundépistagedemasse:"1-a-aadiereprésenteunprobè-ei-portantdesantépubique;2-eeestdétectabeàunstadeprécoce,avantoutoutaudébutde'apparitiondesy-ptô-esciniques;3-sonévoutionestconnue;4-iexisteuntraite-entefficacepréventifoucuratifdea-aadie;4-ondisposed'untestdedétectionfiabeaustadepré-cinique;5-cetestestacceptabeparapopuationengénéraetrecueie'assenti-entdusujettestéou,sic'estunenfant,desesparents,quidoiventbénéficierd'uneinfor-ationcairesuranaturedutest,asignificationdesrésutatsetespossibiitésthérapeutiques;6-e-aadedépistépeutêtreexa-iné,traitéetsuividansecadredestructures-édicaesperfor-antes;7-eprogra--ededépistagedoitpouvoirêtrepérenne;8-ecoûtdudépistagedoitêtre-odéréetnepasexcéderceuideapriseenchargedu-aade».Demêmequelaloisurlesanalysesgénétiques,votéeen2004,établit:"1.Undépistagenepeutêtreeffectuéquesileprogrammeaétéautoriséparl'autoritéfédéralecompétente.2.L'autorisationnepeutêtredélivréeque:a.s'ilexisteuntraitementprécoceoudesmesuresprophylactiques;b.s'ilestprouvéquelaméthoded'analysefournitdesrésultatsfiables;c.siunconseilgénétiqueadéquatestoffert».Don't get your hopes up too much about this first, fleeting look at your baby. The black-and-white image you see on the computer screen is grainy, shadowy, and may look more like a test pattern than a baby-to-be. Your sonographer will walk you through what you're seeing by pointing out the fetus' developing heart, limbs, and head

18 Artice12,dépistage,section3,anaysesgénétiquesdansedo-aine-édicab)Etablissementd'undiagnosticprénataldemaladiesgénétiques:Lediagnosticprénatalestundiagnosticciblé,effectuésurlabased'unsoupçonouindicationpréalable.Lestestssonteffectuéssilamaladieestgrave,d'apparitionprécoce,d'unefréquencesuffisante,accessibleàuntraitementefficace,détectableparuntestfiable,peucoûteuxetapplicableàgrandeéchelle.Lediagnosticprénatalpeutsuivredefaçontemporelleledépistagesiuneanomalieestdétectée.Lediagnosticdesmaladieshéréditairespeutêtredéterminéaumoyendedifférentsoutils,dontuncertainnombreesténuméréci-dessous.TypesdetestLestestsdiagnosticsontsouventinvasifsetutiliséspourconfirmerouéliminerunsoupçonsurunemaladiehéréditaire.Ilsnesontpasobligatoiresetsontpeuutilisésencasderisquemodéréoufaible.Lescellulesfoetalessontprélevéespouruneanalysemoléculaireouchromosomique(établissementd'uncaryotype)par:• Amniocentèse:C'estunprélèvementduliquideamniotique,effectuéentrela15eet16esemaine,contenantlescellulesfoetales,paruneaiguillecreuseintroduiteparlaparoiabdominale.Ellepeutsefaireavecuneanesthésielocale.Avantd'entreprendrecetest,ilfautavoirlavessiepleine.

19 L'amniocentèsepermetdediagnostiquerlesanomaliestellequel'anencéphalie,lesyndromedeDown,laspinabifida.Ellepermetaussidevoirsilespoumonsdufoetussontbiendéveloppésdanslecasd'unaccouchementprécoce.Lesrisquesdecetteprocéduresontuneinfectiondufoetus,unepertedeliquideamniotique,unsaignementvaginal,pouvantconduireàunefaussecouche.• Choriocentèse:C'estunprélèvementdetissudécidualprovenantduplacenta(villositéschoriales),possibleàpartirde11-12semainesdegrossesse.Legynécologueplaceuncathéteràtraverslecoldel'utérusjusqu'àatteindrelesvillositéschoriales.I-age"choriocentèse",-edgen.unige.ch

20 Cesvillositéschorialessontdescellulesprolifératricesdemêmeoriginequelescellulesfoetales.Ellespossèdentdonclemêmegénomedufoetusetpermetdefaireuncaryotype.Cependantilfautgarderentêtequ'uneanomaliedéceléedanslescellulesduplacenta,n'estpasforcementprésentechezlefoetus.Pourêtresurquel'anomalietrouvéedanslescellulesduplacentasontprésenteschezlefoetus,onpeuteffectueruneamniocentèse.Lerisqueliéàlachoriocentèseestunsaignementvaginale,desdouleursabdominalesenraisondepossiblescontractionsutérinesetunefaussecouche(1%descas).Chezquifait-onuneamniocentèseouunechoriocentèsegénétique?Lesfemmesenceintesayantunrésultatanormallorsdudépistageprénatal,cellesayanteuuneaberrationchromosomiqueouundéfautdutubeneurallorsd'uneprécédentegrossesse,cellesâgéesdeplusde35ans,cellesayantdesantécédentsdemaladiesgénétiques.• Cordocentèse:Prélèvementdesangfoetalparlecordonombilical,possibleàpartirde20-22semainesdegrossesse.Cestechniquesontunrisquede0,5%à1%dedéclencherunefausse-couche.Ilfautdoncconnaîtrelaréelleutilitéd'unteltest,avecdiscernement.Ilexisteaussilediagnosticpréimplantatoireoùl'onprélèvesurunembryon,unecellule,issud'unefécondationartificielle.Celui-cipermetdedécelerd'éventuellesanomalieschromosomiquesavantl'implantationdufoetusdansl'utérusdelamère.CetteméthodeestinterditeenSuisse.Pourlestestsgénétiquesnécessitantplusd'expériencesetdematérielsspécifiques,cettetâcheestaccomplieparunmédecingénéticien.Cettepriseenchargesefaitsouventavecunconseilgénétique.c)ConseilgénétiqueChaqueanalysegénétiquenécessiteuneinformationsurlesexamensdedépistage,leurspossibilitésetleurslimites,ainsiqueleursrésultats.Cette

21 nécessitéd'informerlesparentsestessentiellepourl'anxiétéetl'incompréhension.C'estainsiqueleconseilgénétiqueaccompagnesouventlediagnosticprénatal.DéfinitionLeconseilgénétiqueestuneconsultationmédicalespécialiséepourlespersonnesatteintesd'unemaladiegénétiqueouprésentantunrisqueaccrudedévelopperoutransmettresamaladie.Ilviseàdonnerdesrenseignementsgénétiquesmédicaux,éthiquesetpsychosociaux.Ils'agitd'informerlespersonnesendemande,desoriginesdelamaladieainsiquedesperspectivesfuturesdecelle-ci.AGenève,leconseilgénétiqueesteffectuéparuneéquipesetrouvantau9eétageduCMU,oùl'onapurencontrerleDocteurBottani,spécialisédanslediagnosticpostnataldemaladiescongénitales.Ilaainsipunousdonnersapropredéfinitionduconseilgénétique:"C'estuneévaluationsurlanature,lescausesetconséquencespotentiellesd'unproblèmesoulevéparlespersonnesconsultantes.Ils'agitdedonnerlesinformationssurleproblèmequipréoccupelecouple,eneffectuantuneanamnèsedétailléenotammentsurlesantécédentsfamiliaux.Dansuneconsultationdeconseilgénétiqueonnefaitpasetparlepasàproprementparlédeprévention».PersonnesadresséesàunconseilgénétiqueToutepersonnedésirantd'elle-mêmeeffectuerunconseilgénétiquealapossibilitédelefaire.Leconseilgénétiquen'estpasdictéparlarecommandationparunmédecin.Généralement,lespersonness'yprésentantsontcellesayanteuunenfantportantuneanomaliechromosomique,cellesayantdesavortementsspontanés,ayantunehistoiredeconsanguinité,portantelles-mêmesunetranslocationchromosomique,ayantundiabètedetype1,épilepsieenencoredystrophiemyotonique,cellesayantétéexposéesàdesinfectionsvirales,àunemédicationexcessive.

22 Intervenants"LeconseilgénétiqueensuisseesteffectuéparunmédecingénéticienFMH.Iln'existepasdeconseillèreengénétique(sansdiplômedemédecine)commeenFrance,quipourraiteffectuerunepartiedelaconsultation».DocteurAr-andBottani,généticienau9eétageduCMUCoûtsElleestrembourséeselonletarifd'uneconsultationchezunmédecin(selontarmed).Lestestsdiagnosticsontquandàeuxremboursésounon,selonlalisted'assurance.Déroulementdelaconsultationenconseilgénétique:• Anamnèseindividuelleetfamilialedétaillée• ArbregénéalogiqueAtraversuneanamnèsefamiliale,ilestpossiblededépisterunemaladiehéréditaireouévaluerunrisquegénétique.L'arbregénéalogiqueestconstruitautourdupatientdésignéparfoiscommeune"personneindexe»(marquéeparuneflèche).Lesgénérationssontnumérotéesàl'aidedechiffresromainsselonuneséquencetemporelle,lapremièreplaceétantoccupéeparlagénérationlaplusâgée.Auseind'unemêmegénération,chaquepersonneestnumérotéeparunchiffrearabe,degaucheàdroite.Surcetarbre,doitfigureraussiladateouannéedenaissance,ladatedeladernièreconsultationoududécès,lamaladie,l'âgeaumomentdudiagnostic,lemédecintraitantetlelieuduséjourhospitaliersipossible.

23 "Anaysesgénétiquesdansa-édecineauquotidien»• Examenclinique• TestsouanalysesgénétiquesLesanalysesgénétiquessontutiliséesdedifférentesmanières,pourconfirmerouinfirmerunesuspicionclinique(diagnosticdeconfirmation)ouencorepourdécelerunemaladiegénétiqueavantlanaissancedel'enfant(diagnosticprénatal).Cesanalysesconstituentunoutilindispensablepourrévélerunemaladiegénétiqueparsahautefiabilitéetreproductibilité.Ilexistedestestsgénétiquespour500gènesàcejour.Ilsnesontpasutilisésdemanièresystématiquedanslapopulationdefemmesenceintes.Certainsd'entreeuxledeviennentdanslecasdegrossessetardive(femmedeplusde35ans).L'âgedupèreparcontrenejoueaucunrôledansl'apparitiond'anomaliegénétiqueetdoncn'estpasimpliquédansladécisiond'effectueruntestgénétique..

24 Avantages&Inconvénientsdestestsgénétiques:Ilsontl'avantaged'apporterdesinformationsconcrètessurlesoriginesmoléculairesd'unemaladie,d'établirsipossibleuntraitementspécifiqueouuneprévention,deraccourcirladuréed'uneposedediagnosticetenfind'aiderlesparentsdansladécisiondecontinuerounonlagrossesse.Cependantcestestsontledésavantagedenepouvoirprédirelasurvenueetladuréed'unemaladie.Leurutilitéestcontestéedanslecasdemaladiesoùlaperspectivethérapeutiqueestinexistante.Ilssontcoûteuxetpastousremboursésauprèsdel'assurancemaladie.Lerésultatdecestestspeutconduireàdesbouleversementsfamiliaux,demêmed'unepossibleformedediscriminationdel'individuautantdanssarecherched'emploiquedesesgarantiesauprèsdesonassurancemaladie.D'autrepart,l'émergenced'unenouvelleformed'eugénismepeutêtreàcraindredanslecasd'unesélectiondelapopulation"saine»surlabasedecestests,laissantpourcomptelespersonnesporteursd'uneanomaliegénétique.EthiquedudiagnosticprénatalSuiteàl'annonced'undiagnosticpositifpourunemaladiecongénitale,denombreuxparentsdécidentd'interrompreleurgrossesse.L'utilisationdestestsgénétiquesàdesbutsnonmédicauxpeutêtreenvisagéecommec'estlecasenAsiepourdéciderdusexedesonenfant.Afindepallieràcesrisques,uneloifédéralesurl'analysegénétiquehumaineaétéadoptéeen2004."Laprésenteloiapourbut:a. d'assurerlaprotectiondeladignitéhumaineetdelapersonnalité.b. deprévenirlesanalysesgénétiquesabusivesetl'utilisationabusivedesdonnéesgénétiques;c. degarantirlaqualitédesanalysesgénétiquesetdel'interprétationdeleursrésultats.»Artice2deasection1,cha-pd'appication,butetdéfinitionsLestestsgénétiquessonteffectuésenprophylaxieouenvuethérapeutique,àdesfinsmédicales,pourétablirunplanpourlasuiteouunplanningfamilial.

25 "Uneanalysegénétiquenepeutêtreeffectuéesurunepersonneincapabledediscernementquesilaprotectiondesasantél'exige.Elleestadmiseexceptionnellementlorsqu'iln'existepasd'autremoyendedétecterunegravemaladiehéréditaireouleporteurd'ungèneresponsabled'unetellemaladieauseindelafamilleetquel'atteintelapersonneincapabledediscernementestminime».Artice10deasection3,Anaysesgénétiquesdansedo-aine-édicaMalgrécetteréglementation,lechoixdediagnostiqueruneanomaliegénétiqueresteunematièreàdiscussiondanslemilieumédical.Eneffet,l'annonced'uneanomaliedeleurfoetus,auxfutursparents,poselaquestiondel'interruptiondegrossesse.Lechoixd'interromprelavied'unenfantdepartsonanomaliegénétique,neconduit-ilpasàtendreversunesociétéparfaite?Déciderdudroitdevieoudemortd'unenfantn'entrantpasdansla"norme»peutfairepenseràuneformed'eugénismeetenquelquesorteun"trisélectif»desenfants.DiscussionaveclepatientdurésultatdiagnosticLediagnosticprénatalpermetd'informerlesparentssurlepossiblesurvenud'unemaladiecongénitaledeleurenfant,declarifierlasignificationdesrésultatspourlepatientetsafamille.L'annonced'uneanomaliegénétiqueauprèsdesfutursparentsestunesourced'angoisseetdepeurquantàlafutureviedel'enfantetdelafamille.Lerésultatdiagnosticpermetaussidepouvoireffectuer,danscertainespathologies,unethérapieprénatalecommeparexemplepourlesyndromeadrénogénital(maladiedumétabolisme,autosomiquerécessive,conduisantàunesurproductiond'hormonesmasculinesetdéveloppementorganessexuelsmasculiniséschezlesfilles)oùl'injectiondeglucocorticoïdespermetledéveloppementphénotypiquenormaledesorganesgénitauxdufoetus(fille).Dansd'autrescas,touteslesoptionssontenvisagéesdontl'interruptiondegrossesse.Celle-ciestdiscutéeetlaisséeàl'appréciationdesfutursparentsquidécidentdel'yavoirrecourtounon.Cetteoptionestpossiblejusqu'àunelimitede24semaines,parl'accordentredeuxmédecins,suiteàladécisionducouple.

26 "L'interruptiontardivedegrossesseestl'optionlaplusfréquemmentenvisagée,parlesparentsdontlediagnosticdemaladiescongénitalesestposépourleurfuturenfant,commeparexemplelatrisomie21.Cen'estpasunegénéralitémaiselleesttrèsfréquente(prèsde80%)».DocteurJean-MariePeegrinei,GynécoogueauxHUGd)CasparticulierdusyndromedeDown LesyndromedeDownestl'aberrationchromosomiquelaplusfréquentecomposéedetroiscopiesduchromosome21.CausesLatrisomie21lapluscourante(90%descas)estlaformequicorrespondàlanon-disjonctionduchromosome21lorsdelapremièredivisiondeméiose.Cenombresurnumérairedechromosomeestapportédans95%descasparlamère,augmentantdemanièreexponentielleavecl'âgeavancédelamère.Dansd'autrescas(5%),celle-ciestduesoitàunetranslocationrobertsonienneavecunetranslocationduchromosome21surunautrechromosomeacrocentrique(souventlechromosome14);soitàunetranslocationréciproqueavecunetranslocationdubraslong21avecn'importequelautrechromosome.Cestranslocationspeuventêtrehérités(50%descas)ouétablisdenovo(50%descas).Prenonsl'exempled'unparentporteurdelatranslocationrobertsonienne,lerisquepourl'enfantd'avoir:- uncaryotypenormaletphénotypenormal=1/3- uncaryotypetransloquééquilibréetphénotypenormal=1/3- uncaryotypetransloquédéséquilibréetphénotypeanormal=1/3Pourl'exempled'unparentporteurdelatranslocationréciproque,lerisquepourl'enfantd'avoir:- uncaryotypenormal,phénotypenormal=25%- uncaryotypetransloquééquilibré,phénotypenormal=25%- uncaryotypetransloquédéséquilibré,phénotypeanormal=50%Unpetitdétailestàrelevéconcernantlatranslocationdessegmentschromosomiqueschezl'undesparents(exempledelamère):lorsduconseilgénétique,pluslessegmentstransloquéssontgrandsplusilssontàrisquede

27 provoquerdesfaussescouches;paropposition,auxsegmentsdepetitestaillesquieuxrisquentdeconduireàlaviabilitéd'unfoetusportantundéséquilibre21.Enfindansmoinsde5%descas,onparledetrisomie21mosaïquequines'exprimequedansunepetitepopulationdecellules.Ceciestrendupossibleparunenon-disjonctionlorsquelefoetusestdéjàformé(anomaliedenovo).Pourcettetrisomie,lesconséquencesphénotypiquesetphysiologiquessontimprévisiblesetaléatoires,dépendantdestissustouchés.Facteursderisque• âgeavancédelamère"Anaysesgénétiquesdansa-édecineauquotidien»• consanguinitédupèreetdelamère

28 "Anaysesgénétiquesdansa-édecineauquotidien»• PrédispositiongénétiquePrévalenceEnvirons1cassur650naissancesestunetrisomie21.Lafréquencedecesyndromedépendpourbeaucoup,deladistributiondel'âgematernelauseindelapopulation.Silafuturemèreamoinsde30ans,lerisqued'avoirunenfantestde1pou1000,alorsqu'unefemmeâgéede35ans,aquantàelleunrisqueprochede1pour400naissances.EvaluationdurisquedusyndromedeDown:testsdedépistageprénatalLerisquedeporterunenfantatteintdelatrisomie21estévaluépar3critères:celuidel'âgedelamère,parledépistagesériquecitéprécédemmentainsiqueparlaclarténucalevisibleàl'échographie.• Miseenévidencedelaclarténucalepourl'échographieLamiseenévidencedelaclarténucaleestuntestdedépistagefiabledanslamesureoùsasensibilitésesitueentre60et77%etuntauxdefauxpositifsde5%.Laclarténucaleestanéchogènec'est-à-direapparaîtsombreàl'échographie,situéeentreledermeetlerachis.Cetteclartéestdueàunoedèmedanslarégionpostérieureducou,visiblecheztouslesfoetustransitoiremententrela11eet15esemaine.Silavaleurdelaclarténucaleestplusgrandequecellederéférence,selonl'âgegestationnel,lerisquedetrisomie21estaugmenté.

29 Lorsdelapremièreéchographieà12semainesgénéralement,ons'attacheàdépisterunepossibleaugmentationdelaclarténucale.Cetestdedépistageaunesensibilitésituéentre60et77%avec5%defauxpositifs,cequiledéterminecommefiable.Cependant,cesignedeclarténucaledisparaîtauboutde15semainesetdoitdoncêtredépisteravantpourcontribueràl'évaluationdurisquedeporterunfoetustrisomique21.Lorsdelasecondeéchographieà20semaines,onpeutdécouvrird'éventuellesanomaliescardiaquescommeceluiducanalatrioventriculairequiélèvelerisquedetrisomie21à40%,demêmequedesanomaliesdigestivesdontlasténoseduodénalequiélèvelerisquedetrisomie21à30%.D'autressignestelsquel'hypoplasiedesosdunezoudesextrémités(brachymésophalangieouclinodactyliedu5èmedoigt)peuventcontribueraudépistagedecettemaladie.Cependant,dansuncertainnombredecas,lesenfantstrisomiquesnaissentautermed'unegrossessenormalesurleplanéchographique.• TestssériquesLetestsériqueestlamesuredelaconcentrationdel'alphafoeto-protéine(AFP).L'alphafoeto-protéineestuneprotéineprésentedanslesérumdufoetus,àtrèsfaibletaux.Sisaconcentrationestplusélevéequelavaleurderéférence,elleindiqueundéfautdedéveloppementdufoetus,,aussibienunsyndromedeDown,qu'undéfautdutubeneural.Cen'estdoncpasuntestdiscriminatif.D'autrestests,nonderoutine,peuventaussiconférerunavantagequandàl'évaluationd'unepossibletrisomie21:- Lamesuredelaconcentrationd'oestradioldansleplacenta,permetd'indiquerlasuspiciond'unsyndromedeDownsurtoutdanslecasoùcetauxs'avèreplusbasquelanormale.- Lamesuredel'hormoneinhibineA,sécrétéeparleplacentaetlecorpsjaune,estpossibleparleprélèvementdusérummaternel.Uneaugmentationdecetauxcorrèleavecunrisqueaugmentépourlatrisomie21,demêmequ'unaccouchementprécoce.- LamesuredelaHCGquiestélevéedanslecasdetrisomie21Lorsquelerisquedetrisomie21estétabli,selonsondegré,ilestpossibled'envisageruntestpermettantdeposerundiagnosticsûretfiable.Lechoixde

30 poserundiagnosticn'estcependantpasentreprisdanstouslescasdedépistagedecettemaladie,surtoutpourlescasdedécisiond'interruptiondegrossesseoudeterminaisondegrossessesansvolontépourlamèredesavoir.TestsdiagnosticprénatauxenvisagésLediagnosticprénataldelatrisomie21peutclairementêtremisenévidencepardeuxmoyenscitésprécédemment,permettantd'établirlecaryotypedel'enfant:- lachoriocentèse- l'amniocentèseCesdeuxtestssontenvisagésselonlerisqueévaluépourlatrisomie21.Ainsidufaitdescomplicationsdel'amniocentèse,delalimitationdunombredeslaboratoiresdecytogénétique,ducoûtdesexamensetdesproblèmeséthiquesposésparleprincipemêmedudiagnosticanténatal,iln'ajamaisétéenvisagédepropositionsystématiquedecaryotypefoetalàtoutefemmeenceinte,etceladansaucunpays.Ilresteimportantdeprésenterauxfamilles,avantundiagnosticprénatal,lesrisquesduprélèvement,lanaturedesanomaliesrecherchéesetleslimitesdel'examenchromosomique."Silerisquedetrisomie21estélevé,lestechniqueslesplusinvasivessontenvisagées,c'est-à-dire,l'amniocentèse.Silerisqueestmodéré,nousavonslapossibilitéd'employerunetechniquemoinsinvasive,lachoriocentèse.Lechoixd'opterpourdetellestechniquesdoitêtredécidéparlesfutursparents,entouteconnaissancedesrisquesencourusàdetellespratiques».DocteurJean-MariePeegrinei,gynécoogueauxHUGAspectpsychologiquesetpriseenchargefamilialeL'annoncedudiagnosticestunbouleversementpsycho-affectifimportantpourlesfutursparents.Cetteannoncedoitsefaireautraversd'explicationssimplesetclaires.Elleimposeunepriseenchargeglobaleducoupleafinqu'ilsobtiennentdesinformationsprécisessurlephénotypedeleurfuturenfantetunaccompagnementpsychologiquequelquesoitladécisionducouple.

31 Lapriseenchargemédicalesefaitdèslanaissancepoureffectuerunbilanmalformatifenparticuliercardiaque,digestif,urologique,endocrinienethématologique.Cebilanestessentielpourvoirlesorganesatteintscommelaprésenced'uncanalatrio-ventriculairedans40%descas,d'unesténoseduodénale,d'unehypothyroïdieouencored'uneleucose.III. PRISEENCHARGEPOSTNATALED'UNEMALADIECONGENITALE:LAMUCOVISCIDOSELesmaladiescongénitalessontnombreuses,maispourabordercechapitretraitantdelapriseencharge,nousnoussommesreportéssurlamucoviscidose.Cettemaladieàl'heureactuelleestincurable,lepatientneguéritpas,ilapprendàvivreaveclamaladie.C'estpourquoiilnousasembléintéressantdechoisircettemaladiedontlapriseenchargeestprimordialeetinfluencelaqualitédeviedupatient.a) DescriptiondelamucoviscidoseLamucoviscidosedésigneunemaladiegénétiqueethéréditaire.Elleestautosomiquerécessive,c'est-à-direquelesdeuxparentsdoiventêtreporteursdelamaladiepourlatransmettre.Elleaffectedenombreuxorganesvitauxmaissurtout:lesvoiesrespiratoires,letubedigestifetlesglandessudoripares.CettemaladieestliéeàunemutationdugèneCFTRquisetrouvesurlechromosome7.Cettemutationcauseunedérégulationd'uncanaltransportantduchloreàtraverslacellule.Lessécrétionssontainsiplusépaissesetplusvisqueuses.Cettemaladieestfréquenteauseindelapopulationcaucasienneettrèsraredanslespopulationsafricainesetasiatiques.L'affectionpulmonairesetraduitparuneaugmentationdelaviscositédessécrétions.Parconséquent,lespoumonss'obstruentplusfacilementetdeseffortsd'expectorationsontnécessairespourdégagerlesvoiesrespiratoires.Lastagnationdumucusquis'écoulemoinsquelanormalecréeunenvironnementpropiceaudéveloppementdenombreusebactériesetchampignons.Lesmaladessontdoncsujetsàdesinfectionspulmonairesquifinissentpardétruirelastructuredespoumons.Lamaladieévolueessentiellementversdesdifficultésrespiratoires.Ladigestiond'unepersonneatteinted'unemucoviscidoseestégalementaltéréecarlesenzymesdupancréasnesedéversentplusdansl'intestin.Ladigestionestdoncanormaleetpeutentraînerdesdiarrhées.Lasueurdel'enfantestégalementplusricheenchlorecequicauseunesueurplussalée.

32 b) PrévalenceLamucoviscidoseaffectechaqueannéeunenfantsur2000,soitenviron40nouveau-nésparan.Lespremierssignesetsymptômessurviennent,danslaformetypique,pendantl'enfance,maisenviron10%descasrestediagnostiquésàl'âgeadulte.Lamédianedesurviechezlespatientsprésentantunemucoviscidoseestdeplusde32anspourleshommesetde29anspourlesfemmes.c) EtablissementdudiagnosticEnSuisse,àcontrariodelaFrance,lestestsnesontpasréaliséssystématiquement.Lediagnosticdelamaladieestdonnégrâceauxsymptômesquel'enfantprésente.Lespremierssymptômesquiapparaissentsontsurtoutdigestifscommel'iléusméconial.Lesecondsymptômeleplussouventdétectableestrespiratoire.Unefoisquelamaladieestsuspectée,onprocèdeautestdelasueurquipermetdeconfirmerlediagnostic.Undiagnosticprénatalpeutêtreréalisésurlamère.Cetestdiagnosticestunechorioncenthèsequiconsisteàrechercherl'anomaliegénétiquesurlesvillositéschoriales.Cetexamenpratiquéàdouzesemainesd'aménorrhéepeutentraînerunefaussecouche.C'estpourquoiilestproposéauxcouplesàrisques,c'est-à-direlorsquel'undesparentsestatteintoulorsquel'undeleurenfantestdéjàaffectéparlamutationdugèneCFTR.d) PriseenchargemédicaledelamucoviscidoseLapriseencharged'unpatientatteintdelamucoviscidoseintervientessentiellementdansdeuxsystèmes:lesystèmerespiratoireetdigestif.Lagravitédessymptômesdecesdeuxsystèmesvarieetn'estpasliée,c'est-à-direquechaquesystèmepeutêtretouchésansquel'autrelesoitdanslamêmeintensité.Cettepriseenchargevamobiliserplusieursspécialistessoignants:médecindefamille,pédiatre,généralisteetkinésithérapeute.NousavonsparticipéàuneconsultationauxHUGdedeuxenfantsatteintsdelamucoviscidosependantlaquelleunbilandel'étatdesantédel'enfantestdressé.C'estàdireuneanamnèsedigestiveetrespiratoireestétablieetdesexamensphysiquessonteffectués,parailleursdescrachatsdel'enfantsontaussianalysés.Durantcetteconsultation,cequinousafrappésétaitquela

33 maladienesevoyaitpasmaiss'entendaitdueauproblèmerespiratoire.Onpeutajouterquelamaladiechezcesdeuxpatientsn'étaitpaslamême.Lesystèmedigestifetrespiratoireétaitchezl'unedavantagetouchéquechezl'autre.Pourdirequechaquepriseencharged'unpatientestdoncadaptéparrapportàlasévéritédesamaladie.EnSuisse,lesuividel'enfantsefaittousles3moisetunbilanplusapprofondietpluscompletestréaliséchaqueannée.Annuellement,laglycémieesttestéeetunscannerdespoumonsdel'enfantestaccompli.PriseenchargenutritionnelleL'enfantatteintd'unemucoviscidosepeutêtretouchéparunedénutrition.Lescausessontmultiples:Unemauvaisedigestiondelanourriturecarlepancréasobstruénedéverseplussuffisammentd'enzymedansl'intestincequientraîneunemalabsorptiondesaliments.L'infectionrespiratoireprovoqueuneaugmentationdesbesoinsénergétiquesetdutravailpulmonaire.Elleoccasionneaussiuneperted'appétitressentiependantlesépisodesinfectieux.Ladénutritionauneconséquencesurlemétabolismedel'enfant.Ilnerépondpluscorrectementàsesbesoinsnutritionnels.Celasetraduitparunretarddecroissanceparrapportaupoidsetàlatailleetunmauvaisdéveloppementdesosetdelamassemusculaire.Seloncertainesétudes,leretarddecroissanceestrattrapéavecdifficulté.Chezlenourrisson,lapréventiondeladénutritiondoitdoncêtreréaliséedefaçonprécoce.Letraitementdel'enfantseconçoitavecl'aided'unmédecinetd'undiététicien.D'unepart,l'administrationd'enzymepancréatiquesousformedecompriméestindiquéepourfaciliterl'absorptiondesaliments.Cetteadministrationestlabasedutraitementquiestcalculéenfonctiondurepasetdelacapacitéàassimilerlesaliments.D'autrepart,unrégimehypercalorique(110%à120%del'apportcaloriqueestrecommandé,etplusdanscertainscas)etéquilibré(richesengraisses,protéineetensucres)estétablipourl'enfantafindecompenserlespertescaloriqueduesàlamalabsorption.Selonlesbesoinsnutritionnels,dessupplémentsorganiquespeuventêtreajoutés:vitamines,fer,magnésium...Lapriseenchargedigestiveestsouventlourdecarelleconsisteendenombreuxmédicamentsquipeuventatteindrelenombrede60gélulesparjour.Laprisedecomprimésefaitlematin,àmidietlesoir.

34 Lerégimestrictsuiviparlespatientsrequiertuneattentiontouteparticulièreetdoitêtrebienadaptésurtoutlorsdelacroissanceetdelapubertédel'enfantcarlesbesoinsnutritionnelsaugmentent.L'hydratationdel'enfantestimportante,carilsedéshydratetrèsviteàcausedunesueurtrèssalée.Celaentraineundesséchementdesmucuslesrendantainsiplusépaisetplusvisqueux.C'estpourquoionrecommandeàl'enfantdeboireaumoins1là2ld'eauparjour.PriseenchargerespiratoireActuellement,lapriseenchargerespiratoireestindispensablecarplusde90%despatientsmeurentd'unecomplicationsecondaireàuneinfectionrespiratoire.Lespoumonsd'unenfanttouchéparlamucoviscidosesontsouventsujetsàdesinfectionspulmonaires.Lerôledelapriseenchargeestdoncd'évacuerlessécrétionsvisqueusespulmonairesinfectéesàl'aided'unekinésithérapierespiratoire.Elledoitêtrepratiquéemêmelorsquel'enfantn'éprouveaucunedifficultérespiratoire.Elleestpratiquéequotidiennement,parfoisdeuxfoisparjour,etdevientunacteordinairedelavie.Cetacteréaliséparunkinésithérapeute,peutêtreaussipratiquéparlesparents.Parlasuite,l'enfantpourralepratiquerseulgrâceàunekinésithérapietellequeledrainageautogène.Cetactequel'onréaliseseuldemandeunapprentissagequidoitêtrefréquemmentcontrôléparunkinésithérapeute.Lesgrandsenfantsetbienentendulesadultespeuventlepratiquerindépendammentsansintervenant.L'efficacitéd'unekinésithérapiepeutêtreaugmentéeparuneaideinstrumentale:Diversestechniquessontdisponibles:1Spirométrieincitative,le"thresoldinspiratoire»2Pressionexpiratoirepositive"PEPsystèmes»

35 1.Laspirométrieincitativeestunetechniquedephysiothérapiequiassistelepatientafinqu'ilpuisseeffectuerdesinspirationsmaximales.Grâceauspiromètreincitatif,lepatientpeutavoirunfeedbackvisuelliéaudébitet/ouauvolumepulmonaire.2.LePEPsystèmeestunappareilquiaideàdégagerl'airdupatientsouffrantdeproblèmesrespiratoires.Cetteaideinstrumentalesdoitêtreadaptéeetnedoitpasêtretropcontraignante,elledoitêtrefaciled'actionetd'utilisation.Desmédicamentspeuventêtreprescritslorsquelesbronchessontobstruéespardessécrétionstropvisqueuses.Cesmédicamentssontmucofluidifiants(quiontcommeobjectifdefluidifierlessécrétionsquiatteignentlesbronchesparinhalation.Encasdebronchospasme,lesbronchodilatateurssontindiquésafinde"desserrer»lesbronchesetdefairecesserlarespirationdite"sifflante».Ilspeuventêtreutilisésavantuneséancedekinésithérapiepouraugmentersonefficacité.Lescorticoïdespeuventêtreprescritsafinderéduireleseffetsdélétèresdel'inflammation.Encasd'infection,desantibiotiquesserontprescritssoitparlabouche,soitparinjectionintraveineuse,soitparaérosol.LapriseenchargedoitêtreUn spiromètre UnPEPsystèmeDifférentstypesdespiromètresincitatifs

36 immédiate,card'unepartlesgermesimpliquéssontparfoisdifficilesàéradiqueretd'autrepartilspeuventêtrerésistantsauxtraitements.L'utilisationd'unantibiotiquedépendradugermeetdesasensibilité.e) ImpactpsychologiquedelamaladieLevécududiagnosticestunchocpourlesparentsetlafamille.Ilestsouventressenticommeunsentimentdeculpabilité,d'impuissance,dedésespoirfaceàlamaladie.Lesenfantsetleurfamilleaurontunbonnombredepeurs,deproblèmesetdequestions.Pourdéfiercettemaladie,ilexistedesassociationsdesoutiencommelaCFCH(lasociétésuissepourlamucoviscidose)quiproposedesgroupesrégionauxayantpourbutd'organiserdesrencontresentrepersonnesatteintesdelamucoviscidoseafindepartagerleursexpériences.Lavied'unenfantatteintedemucoviscidoseestrythméedeséancedekinésithérapieetdeprisesdecomprimés.Cescontraintespeuventcauserchezl'enfantunsentimentdelassitudeenverssathérapie.Lerôledesparentsestdoncd'êtrefermedanslamesuredupossibletoutenaidantleurenfantàacceptersathérapie.Enplusdecela,letraitementdel'enfantcomporteungrandnombredemédicamentsquinécessitentunencadrementfamilial.Lafamilledel'enfantintervientdefaçonimportantedanslapriseenchargeetpeutdoncpesersurlaviefamiliale.Leretarddecroissance,lescicatricesduesauxtraitementsquisontdesatteintesàl'imagecorporelle,peuventcauserchezl'enfantunedifficultéàvivreavecsoncorps.Deplus,l'enfantvitaveclescontraintesquotidiennesdesontraitementcequivapesersursaviesociale.Ilpeutdoncsesentirdifférentvis-à-visdesautresenfants.Ilconnaitlorsdesondéveloppement,commetouslesenfants,despériodessensibles,parexempledurantsonadolescence:périodededéni:ilpourraitdiminuerl'observancedesontraitement.L'enfantfragiliséparsamaladienécessiteunsoutienetuneassistancepsychologiqueaccrus.EnSuisse,onpeutnoterquelesuivipsychologiquedel'enfantn'estpassystématiquemaisconseillé.f) Conséquencedelamaladiesurlaviedel'enfantL'enfantatteintdemucoviscidoseestplussensibleàl'environnementextérieurcequil'obligeàavoirunehygiènedeviedite"parfaite».C'est-à-dire:évitertoutcontactaveclafuméedetabac,exclurelesobjetsoulesendroits

37 poussiéreux,limiterlecontactaveclesanimauxdomestiquesàpoils,etavoirunechambreaéréeavecunairplutôthumideettempéré.Ilssontaussiplussensiblesàl'environnementetauxsubstancesallergènesetdoiventévitercertainsmilieuxcommedeseauxstagnantesdanslesquelssenichentdenombreusesbactériesdontpseudomonasaeruginosas,trèsnocifspourlesenfants.Lesenfantssontaussiplusvulnérablesauvirus.Dureste,ilssontlespremièresvictimesdesépidémiesd'oùl'importancedesvaccinations-Touteslesactivitéssportiveschezl'enfantsontencouragées,cependantildoitchaquejourveilleràl'observancedesontraitementetàménagerdutempspoursesséancesdekinésithérapie.L'enfantaffectéparlamucoviscidoseestsensiblesàplusieurstypesd'urgences:• Unedéshydratationhyponatrémique(avecdespertesdesel)surtoutparfortechaleur• Desdouleursabdominalesd'apparitionviolentequipeuventcorrespondreàuneinflammationdupancréas• Constipationaccompagnédedouleursabdominalesquipeuventcorrespondreàunesyndromed'occlusionintestinaledistale(SOID).• Dusangdanslesexpectorationsquiestprovoquéparunetouxviolente(hémoptysie).• Desvomissementsdesang(hématémèse)parruptured'uneveinedel'oesophageencasd'hypertensionportale.• Unpneumothoraxcauséparunetouxviolentesurunpoumonfragilisé.g) CoûtetremboursementL'assuranceinvaliditéAIprendenchargetouslestraitementsdel'enfantjusqu'à20ans.Au-delàdecetâge,cesprestationsnesontpluscouvertesparl'AIetsontreprisesparl'assurancemaladie.Celle-cineremboursepaslatotalitédesfraisetlepatientdoitparticiperàsesfraisdetraitement(10%).Lesfraismédicauxquinesontpasnégligeablespeuvents'avérerêtreunsurcoûtconséquentpourunepersonnequitravailleàtempspartiel.Danscecas,ellepeutdemanderunerenteàl'AIpourincapacitédegain.

38 Ilexistedesaidesfinancièresdelapartd'associations,commenousallonslevoiraveclaFondationdelaMucoviscidose.h) aidedesassociations:laFondationdelaMucoviscidoseCrééeen1990,ellevientenaideauxadolescentsetadultesdelaSuisseentièreenattribuantdessoutiensfinanciersmensuelsouponctuelsafindelesrendreleplusautonomespossibleenparticipant:• auxprestationsquinesontplusprisesenchargeparl'Assuranceinvaliditéau-delàde20ans• àl'achatd'unvéhiculeindispensable• auxfraisdedéménagementetd'aménagementd'unlogement• auxfraisdeparticipationàdescoursderecyclageoudeperfectionnement• auxfraisdecongrès,decampsCF,etc.LaFondationsdelamucoviscidoseestalimentéepardesdonsprivésetlemarchethon.Lemarchethonestunévénementsportif,organiséchaqueannée,quiàpourbutderécolterdesfondsparlebiaisdecoureursparrainé."Enparticipanttoujourspusno-breuxàajournéenationaedea-ucoviscidose,ederniersa-edid'octobre,enprêtantvotresouffedevie,ensoutenante-archethonCFdevotrerégion,vousper-ettezd'offrirauxpersonnesatteintesde-ucoviscidoseunequaitédevieacceptabeenattendantavictoiredepusenpusprochesura-aadie.»Lafondationdelamucoviscidose

39 CONCLUSIONCommenousavonspulevoir,lapréventiondesmaladiescongénitalesestunsujetquitoucheplusieursaspectsdelagrossesseetresteunobjectifdesplusimportantsàatteindreparlesresponsablesdelasanté.Lafréquencedesanomaliesduesàl'alcooltémoignedecemanquedepréventioncar,contrairementauxmaladiesgénétiques,laconsommationd'alcoolestplusfacileàéviterpendantlagrossesse.C'estpourquoidesassociationss'attachentàsensibiliserlesfemmesenceintesàconsommermoinsd'alcoolainsiquelesmédecinspourqu'ilsenparlentdavantageàleurspatientes.Lesuividelafemmeenceintepasseaussiparledépistagevoirelediagnosticprénatal.Ledépistageprénataldesmaladiescongénitalesestpratiquédefaçonquasisystématiqueàl'HôpitalCantonaldeGenève,enparticulierpourlatrisomie21.Celui-ciesttrèsutilepourévaluerlerisquedeporterunenfantatteintd'uneanomaliegénétiqueetélaborerunepriseenchargeadaptéedelagrossesse.Malgrélesavancéestechnologiquesdanscedomaine,ledépistageprénataln'estpasréalisépourtouteslesmaladiesetdiffèred'unétablissementmédicalàl'autre.Lediagnosticprénatal,quantàlui,estétablisurlabased'unesuspiciond'anomaliecongénitaledufoetus,découvertelorsdudépistage.Ilestfaitencollaborationavecungénéticienfaisantpartied'unconseilgénétique,cequipermetd'informerlesfutursparentssurlamaladiediagnostiquéeetsurlapriseenchargedel'enfantavantetaprèssanaissance,entreautre.Lesoutilsdiagnostiques(testsgénétiques)restentdesmoyensàenvisagerpourdesmaladiesquel'onpeutsoigner,etsontsoumisàuneréglementationfédéralestricte.Leproblèmeaujourd'huiseposesurlecoûtdecestestsetdeleurutilitépourlesmaladiesincurablesoudesmaladiesdontl'évolutionestinconnue.Lamucoviscidoseestunemaladiecongénitalehéréditaireetnoncurableavecunefaibleespérancedevie.

40 Elleinduitunbouleversementdelaviedupatientainsiquedetoutsonentouragerythméedecuresquotidiennesd'aérosolsetdecomprimésentoutgenre.Cessoinsoccupentunegrandepartiedelaviedel'enfant.Deplus,pendantl'enfancecommeàl'âgeadulte,lepatientdoitrépondreaubesoindelapriseenchargeonéreuse.Lepatienttotalementcouvertjusqu'à20ansdoitensuiteparticiperaufraisdesapriseencharge.Cescoûtsgénérésparlamaladiesontdoncconséquentstantpourlepatientquepourlasociété.Lebutdelapréventionestd'évitercesmaladiesquipèsentsurlavied'ungrandnombredefamilles.Maisunepréventiontropimportanten'irait-ellepasversunesociétédanslaquelleontrieraitlesenfantsselonlesvolontésdesparents?

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