Demande dadmission en APCI - A remplir par le médecin traitant
Demande d'admission en APCI APCI fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé publique et de la sécurité sociale.
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L'adhérent
À remplir par le médecin traitant
Le Malade
Demande d'admission au régime des APCI
Prénom:Nom:
Matricule:
Adresse:
Code Postal:
Signiature:
L'enfantLe conjointL'adhérent
Nom & Prénom:
Date de Naissance:
Je soussigné, Docteur:
Nom & Prénom:
Déclare avoir examiné:
Titulaire de la CIN:
Fait à ............................le .... / .... / ............. Sig nature & cachet et certi?e que l'affection qu'il (elle) présente fait partie des APCI (Affec- tions Prises en Charge Intégralement) selon la liste ?xée par arrêté con- joint des ministres chargés de la santé publique et de la sécur ité sociale et adopté par le conseil d'administration de la CAPRA. Caisse de Prévoyance et de Retraite des AvocatsAdresse: 108 Boulevard 9 Avril1938 - 1006 Tunis
Fax: 71 566 678
Réservé au médecin contrôleur de la CAPRA Diagnostic posé:........................................................................ Code APCI:................................................................Informations complémentaires:
Signature & cachet
(*) Détaillé au maximum en y: Avis du médecin Contrôleur: .............................................................. Motif(s) du refus: ..................................................................... Observations: ......................................................................En cas de refus
Fais à Tunis le .... / .... / ...........Signature & cachetRapport con?dentiel du médecin traitement (*)
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