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name / common name Name and address of marketing authorisation holder:

Nom et adresse du fabricant si différent: Name

and address of manufacturer, if different: membre : Marketing authorisation number (Member State / EC) issued by: Numéro de lot figurant sur le conditionnement et de lot vrac, n° de lot final, n° de lot de conditionnement) : other identification numbers associated with this batch (final bulk no, final lot no, packaging lot no): Numéro de lot de diluant (le cas échéant) : Batch number of diluent (where appropriate):

Type de contenant:

Type of container:

Nombre total de contenants dans ce lot1:

Total number of containers in this batch1:

Nombre de doses/volume par contenant : Number

of doses/volume per container:

Date de début de la période de validité:

Date of start of period of validity:

Durée de vie:

Shelf life:

Date de péremption:

Expiry date:

Fait à , le

Nom, qualité et signature.

1 Si plusieurs volumes existent, préciser 1

If different fillings exist, please indicate

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Iran. Amnesty International demande des éclaircissements sur la

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