[PDF] LEHPAD DE DEMAIN : Pôles de services gé

3Sommaire1. CONTEXTE.........................................................................................................................p.51.1. LasituationactuelledesEHPAD............................................................................p.51.2. Contextedémographique......................................................................................p.71.3. Contextesociologique...........................................................................................p.82. LESENJEUXDELADEMARCHE..........................................................................................p.102.1 L'évolutiondel'offresurlesterritoiresetledéploiementdelalogiquedeparcours...........................................................................................................p.102.2 LesorientationsduPRS........................................................................................p.112.3 Lesobjectifsdeladémarche................................................................................p.133.LAMETHODOLOGIE..........................................................................................................p.163.1. Lecomitédepilotage...........................................................................................p.163.2. Legroupedetravail..............................................................................................p.163.3. Laphasepréparatoire...........................................................................................p.173.4. Lesréunionsdeconcertation...............................................................................p.183.5. Restitutiondurapportetprésentationdesfichesprojets...................................p.203.6. Synthèseméthodologiqueetcalendrierderéalisation........................................p.214.LESEXPERIMENTATIONSENCOURS.................................................................................p.224.1 LedispositifM@DO...............................................................................................p.224.2 EHPAD@dom........................................................................................................p.264.3 Pointscommunsetquestionssoulevéesparcesdispositifsexpérimentaux.......p.285. LAMETHODOLOGIEDEPROJETPREALABLEALACONSTITUTIONDEPOLESDESERVICESGERONTOLOGIQUESLOCAUX..........................................................................p.315.1. Territoiredecréation,mobilisationdetouslesacteurs,diagnosticetprojetterritorialpartagé...................................................................................p.315.2. L'identificationdesprestationsportéesparlesacteursdupôleetleurscomplémentarités...............................................................................p.335.3. Définirlesmodalitésetoutilsdelacoordinationopérationnelledupôledeservices........................................................................................................p.345.4. Laformalisationdeladémarchedansunprojetdepôlecommun..................p.365.5. L'absencedemodèles"clésenmain»............................................................p.365.6. Pôlesdeservicesgérontologiqueslocauxettarificationdusecteur................p.376.LESPOLESDESERVICESGERONTOLOGIQUESLOCAUX:LABOITEAOUTILS...................p.406.1. Définitiondespôlesdeservicesgérontologiqueslocaux...............................p.406.2. Pointsdevigilance..........................................................................................p.416.3. Logigrammedelaméthodologiedeprojet....................................................p.416.4. Lesaxesstratégiquesd'évolutionpossibledesprestations...........................p.43

51. Contexte LesEHPADontconnu,aucoursdes15dernièresannées,denombreusesréformes.L'avènementdesconventionstripartites,lamé dicalisationdesstructures,lamiseenoeu vredesdém archesd'évaluationinterneetexterne,desprojetsindividuelssontainsiautantd'évolutionsquiontpermisd'améliorerl'accompagnementdespersonnesâgéesaccueillies.Pourautant,lesEHPADdoiventdésormaisfairefaceàdenouveauxdéfis.L'entréedeplusenplustardiveenétablisse ment,l'ac croissementdunombrederésidentssouffrantde maladiesneuro-dégénérativesauseindesstructures,l'augmentationàvenirdunombredepersonnesâgéesauplannationaletsurdenombreuxterritoiresdelaRégionmaisaussil'évolutiondesbesoinsetattentesdespersonnesâgéesdoiventconduirelesEHPADàadapterleursprestationsetàs'interrogersurleurplacedansleparcoursdespersonnesâgées.1.1.LasituationactuelledesEHPADLasitu ationactuelle desEHPADsecaract ériseparune évolutiondespopu lationsacc ueillies,lanécessitéd'affirmerleurvocationmédico-socialedansuncontexted'augmentationdesbesoinsensoinsdesrésidentsetuncontextebudgétairecontraint.• L'évolutiondespopulationsaccueilliesenEHPADLevieil lissementdelapopulation,l'évolutiond esattent esetbes oinsdespersonnesâgées,ledéveloppementdesolutionsd'accompagnementàdomicileetd'habitats"intermédiaires»pourrépondreauxsouhaitsdespersonnesâgéesderesteràdomicileontpourconséquenced'accroitreleniveaudedépendanceetdebesoinsensoinsrequisdanslesEtablissementsd'HébergementpourPersonnesÂgéesDépendantes(EHPAD).Ainsi,àtitred' exemple ,selonuntravailconduit parlaCNSA danslecadr edesconce rtationspréalablesàlamiseenoeuvredelaréformedelatarificationdanslesEHPAD,leGirMoyenPondérédesEHPADdevraitatteindre733en2019,alorsqu'ilétaitde697en2008.QuantauPathosMoyenPondéré,ildevraitatteindre212pointsen2019,contre167en2008.Parallèlement,l'âged'entréeenétablissementaégalementaugmenté,passantde85ansen2011à85anset8moisen20151.Pourautant,mêm esilenombrederési dentsattein tsdelam aladied' Alzheimerettroub lesapparentésaégalementaugmenté(ilsreprésenteraient57%desrésidentsaccueillisenEHPADen1DREES:enquêteEHPA2011et2015

62017contre48%en20172),laduréemoyennedeséjourdesrésidentsresterelativementstableà2anset6mois.3• Unevocationmédico-socialeaffirméeAinsi,alorsquelesEHPADsontdeplusenplusmédicalisésetaccueillentdespersonnesavecdespathologiesdeplusenpluslourdes,notammentdestroublesneuro-dégénératifs,ilsn'endemeurentpasmoinsdesstructuresàlavocationmédico-socialeaffirmée,auregardnotammentdeladuréemoyennedeséjour.CetteévolutiondesE HPADn'esttoutefoispa ssansconsé quencetantsurlepl andesprojetsd'établissements,quidoiventetdevrontconciliermaintiendel'autonomie,participationsocialeetaccroissementdessoins,quesurleplandelapréventiondespratiquesetdesrisquesprofessionnels.L'augmentationduniveaumoyendedépendan cedesré sidentsaeneffe tpourconséque nced'accroîtrelachargedetravaildespersonnelssoignants,particulièrementdesaidessoignant(e)s,etdemultiplierlestroublesmusculo-squelettiquesdespersonnels.Dansunconte xtemarqu éparunbesoinenaccompa gnementdeplusenp lusimportan tdespersonnesâgéessurlesterritoiresetlapénuriedepersonnelssoignants,lesEHPADdoivents'inscriredansunevalorisationdeleursimagesetdeleursmétiers,afinqu'ilsdemeurentdeslieuxdevieoùonsoigne,etnondeslieuxdesoinsoùonvit.• UncontextebudgétairecontraintAu-delàdesenjeuxetdébatsactuelssurlaréformedelatarificationdesEHPAD,quiafaitnaîtrecertainestensions,l'évolutionduniveaudedépendanceetdebesoinsensoinsrequisdesrésidentsvareprésenteruncoûtimportantpourlesfinancespubliques.Ainsi,selonuneétudedelaCNSAconduitedanslecadredesconcertationspréalablesàlaréformedelat arificati on,lepassageaufor faitautomatiquedesoins, calculésurlabaseduGirMoy enPondéréetduPathosMoyenPondérédechaqueEHPAD,appeléleGMPS,estestiméà600millionsd'€sur5ans.Lemontantdesfinancementsautitredel'AllocationPersonnaliséeAutonomie(APA),verséeparlesConseilsDépartementaux,qu'ellesoitdélivréeàdomicileouenétablissement,devraitquantàluipresquedoublerd'ici2040(de5,2Mdsd'€en2010à11,1Mdsd'€en2040)4.2Lettedel'ObservatoiredelaFondationMédéricAlzheimerJanvier2011etJuin20183DREES:enquêteEHPAD2011et20154INSEE(modèleDestinie),DREESpourlerapport"perspectivesdémographiquesetfinancièresdeladépendance»2011

7Laquestionduresteàchargeenétablissementdemeureaussiunequestionprégnantepourlespersonnesâgées,danslamesureoùils'élèveenmoyenneà1970€5parmois,pourunepensionderetraitemensuellemoyennede1322€6.Pourautant,dansuncontextebudgétairecontraintpourlesfinancespubliques,touteréflexionsurl'évolutionàvenirdesEHPADnepeutsecantonneràundébatsurlesmodalitésdefinancementdecesderniers.Ledéveloppementdutravailenréseauaveclesressourcessanitairesetsocialesprésentessurlesterritoires,lerecoursaccruauxnouvellestechnologiesnumériquespeuventêtredesélémentsderéponseàl'amélioration dela qualitéd'accompagnementdesrésidentse tdequali tédevie autravail,toutenconservantunobjectifdemaîtrisedesdépensespubliquesetdesoutenabilitéduprixdejournéepourlesrésidents,afindegarantirl'accèsdetouteslespersonnesâgéesàunEHPADsursonterritoiredeproximité.1.2.ContextedémographiqueLaRégionPaysdelaLoirevaêtreconfrontéedansladécennieàveniràunfortvieillissementdesapopulation:si,en2012,larégioncomptaitplusde340000personnesâgéesde75ansetplus,soit9,5%desligériens,lapartdesplusde75ansreprésentera11,6%delapopulationen20277.Ainsi,lapopulationdes personnesâg éesdeplusde75 ansvaaugmen terde plusde130000personnesen15ans,soitenviron8500personnessupplémentaireschaqueannée8.Ceviei llissementgénéraldelapopulationvaavoirpourconsé quenced'accroîtrele nombrede personnesâgéesdépendantes,dontlenombreestestiméà33000personnesd'ici2030,soituneaugmentationde+45%entre2010et20309.Cetteévolutiondémog raphiquevanécessairement engendrer uneprofondeaugmentationdesbesoinsenaccompagne mentsa nitaire,médico-socialetsociald esperso nnesâgéesmaisaussiconduireàadaptercetteoffred'accompagnementpourrépondreauxattentesdespersonnesâgées.5DREES:enquêteEHPAD20156DREES:lesretraitésetlesretraites,panorama20167Source:voletévaluationdesbesoinsmédico-sociauxdespersonnesâgées-Synthèse,duPRS2018-2022del'ARSPaysdelaLoire8Idem9Idem

81.3.ContextesociologiqueLevi eillissementàvenirdelapopulations'ins cri tégalementdansuneprofonde évolution sociologiquedelapopulationâgée .Lagéné rationn éeavantla2ndeguerremondiale vaprogressivementlaisserlaplaceàlagénérationdes"papy-boomers».Lesaspira tions,besoinsetattentesdecette" nouvellegénération»de personnes âgéesserontvraisemblablementfortsdifférentsdelagénérationd'avantguerre.Eneffet,etenpremierlieu,contrairementàleursaînés,cettegénérationnevapasdécouvrirlaperted'autonomie.Silagénérationnéeavantguerre,enraisondelamoindreespérancedeviedeleursparents,n'apasoupeuconnuladépendancedeleursparentsetdoncn'apaselle-mêmeanticipésaperted'autonomie,lagénérationdes"papy-boomers»estquantàelleavertieetestsusceptible,pourunepartied'entre-elle,des'organiserpouranticipersaperted'autonomie.Ledéveloppementactueldesolutionsd'habitatsdits"intermédiaires»,tellesquela"rénovation»desrésidenc esautonomies,lesRésid encesServicesSeniors,l'habitatintergénérationne l,lesbéguinages,enestlaparfaiteillustration.Les"papy-boomers»ent endenteneffet maîtriserleurvieillissement ets'organise ntenconséquenceenanticipantleur entréed ansdesstructuresnonmédicalisées, oùlanotiond edomicileindividueldemeure,etquiproposent desservicespe rmettantde répondreàcer tainesdimensionsdu"BienVieill ir»10:un logement adapté,lemaintienduliensocial, l'accèsàdesdispositifstechnologiquessécurisants,l'accompagnementàlamobilitéetlapréventiondelaperted'autonomie.Deplus,lagénérationdes"papys-boomers»s'estconstruitesurdesvaleursfondéessurlalibertéetl'autonomie.UneétudeduCabinetAdjuvance11conduiteauprèsde350séniors,aainsimontréquecettegénérationestplusindividualiste,plusattachéeauconfortetàunrecoursplusimportantàlaconsommationpourservirsonbien-être.Cetteévolutiondesattentesetbesoinsdelagénérationdes"papys-boomers»atrouvéunpremieréchodansunetribunepubliéedanslequotidien"Libération»le25mai2017danslaquelleplusieurspersonnalitésdecetteclassed'âge(AlainTouraine,BernardKouchner,DanielPennac,AxelKhan...)revendiquaient"unevieillesselibreetassuméejusqu'auboutdelavie»et"ledroitderesterchezeuxjusqu'àleurmort».Cetterevendicationau"vieillirchezsoi»estunedonnéeforteàprendreenconsidérationdansl'évolutionàvenirdel'offred'accompagnementdespersonnesâgéesenperted'autonomie.10 La notion de " Bien Vieillir » fait l'objet de différentes approches et définition, le modèle de Row et Khan inclut trois composantes principales et interreliées : l'absence de maladies ou de facteurs de risque, un niveau de fonctionnement physique et cognitif élevé, et une vie active sur les plans occupationnel et social. 11EtudeduCabinetAdjuvance,"GénérationsSeniors»,Janvier2016

9Ainsi,selonunsondageduCSApourlaFEPEM(FédérationdesParticuliersEmployeurs)d'avril2016,83%despersonnesinterrogéessouhaitentdemeureràdomicilelepluslongtempspossible.Enfin,cettegénérationdes"papysboomers»,mêmesiellen'estpas"digitalnative»,aréussiàs'approprierlesoutilsnumériques(ordinateurs,tablettes,téléphonesportables...)pouraccéderàl'informationetresterencontactavecsesproches.Elleseraainsiplusàmêmequesesainésàs'informeretàmaintenirleliensocial12.Dansuntelcontexted'évolutiondesfacteursdémographiquesetsociologiques,etauregarddelasituationactuelledesEHPADetdeleu rplace tantsurleter ritoirequed ansleparcours despersonnesâgées,l'AgenceRégionaledeSanté ,en étroite concertationaveclescinqConseilsdépartementauxdelaRégion,amandatéleCREAIPaysdelaLo irepo urmeneruneréflex ioncollégialeafind'identifierlesévolutionsàapportera useindesEHP ADpouradapterleuroffred'accompagnementsurlesterritoiresafinderépondreauxenjeuxdedemain.12SelonunsondageIPSOSpourl'institutduBienVieillirKorian,81%desséniorsaimentsurfersurInternet.

102. Les enjeux de la démarche L'organisationdel'offremédico-socialed'accompagnementdespersonnesâgéessurleterritoiredesPaysdelaLoiresecaractériseparuneprédominancedescapacitésd'accueilenétablissement,auxdépensdeservicesambulatoires.Aussiafinderépondreauxbesoinsdesattentesdespersonnesâgéesderesterlepluslongtempspossibleàdomicile,leProjetRégionaldeSanté2018-2022del'ARSentendfaireévoluerlesEHPADversdespôlesde servicesgér ontologique slocaux,quiaurontvocation,parla mutualisationdecertainesprestationsentreacteursdel'accompagnementdespersonnesâgéessurlesterritoiresetunemeilleurecoordinationdeleursinterventions,àfluidifierleparcoursdespersonnesâgées.Cettedémarchesedérouleendeuxphases:- Animationd'uneréflexioncollégialeconduiteparleCREAI,restituéeàtraverscerapport- Déterminationd'unestratégied'expérimentationentrel'ARSetlesDépartements,aucoursdu2èmesemestre20182.1.L'évolutiondel'offresurlesterritoiresetledéploiementdelalogiquedeparcours• Lesprinci palescaractéristiquesdel'offremé dico-socialed'accompagnemen tdespersonnesâgéesenRégionPaysdelaLoireL'offremédico-socialed'accompagnementdespersonnesâgéessurleterritoiredesPaysdelaLoiresecaract ériseparunforttauxd'éq uipementen placesd'hébergementpourpersonnesâgéesdépendantes(EHPAD).Eneffet,alorsqueletauxd'équipementnationalestde102placespour1000personnesâgéesdeplusde75ans,laRégionPaysdelaLoireauntauxd'équipementde136placespour1000personnesâgéesdeplusde75ans.Cettemoyennerégionaleélevéenedoitpaspourautantmasquerlesdisparitésdépartementalesactuelles(letauxd'équipementdelaSartheestde107,1placepour1000personnesdeplusde75ansalorsquetouslesautresdépartementsontuntauxd'équipementsupérieurà129placespour

111000personnesâgéesdeplusde75ans13)maisaussiinfra-départementales(LeMans,Saumur,LesSablesd'Olonne<100/Redon/Pontchâteau,LesMauges,Montaigu>180).Acontrario,letauxd'équipementenServicesdeSoinsInfirmiersADomicile(SSIAD)estlégèrementinférieuràlamoyennenationale,avec19placespour1000personnesâgéesdeplusde75anscontre20placesenFrancemétropolitaine14.Ceforttauxd'équipementenEHPADconstitueunmaillageterritorialdenatureàapporteruneréponsedeproximitéauxbesoinsdespersonnesâgées,qu'ellessoientàdomicileouaccueilliesenétablissements.• LedéploiementdeslogiquesdeparcoursLafluidificationdesparcoursdesanté,notammentdespersonnesâgées,estaucoeurdespolitiquespubliquesdesanté.El leapour objectifd'améliorer laqualitédesprisesencharge etdes accompagnementsenévitantlesrupturesdeparcours(etnotammentlerecoursauxhospitalisationsévitableset/ouinadéquates,sourced'aggravationdelaperted'autonomiedespersonnesâgées)etd'améliorerlapertinencedesr ecours ausystèmedesantéafind'enas surersas outenabilitéfinancièreàlongterme.Ainsi,commelesoulignelerapportduHautConseildel'Assurancemaladiede2010,"unmeilleuraccompagnementdelaperted'autonomie-besoinspécifiqueetdistinctdusoin-estsusceptibledeconstituerunpuissantlevierd'efficiencedeladépensed'assurancemaladie.»Dansuntelc ontexte, au-delàdudépl oiementdeladémarchePAERPA, ilest nécessair equel'ensembledesacteursdel'accompagnementdespersonnesâgées(professionnelsdesantélibéraux,sanitaire,établissementsetservicesmédico-sociaux,MA IA,CL IC...)oeuvr eàunemeilleure coordination,complémentaritéetgraduationdeleursinterventionsrespectivespourrépondreausouhaitdespersonnesâgéesdevieilliràdomicile,agirsurlesquatreprincipauxfacteursdeperted'autonomie(iatrogénie,chute,isolementsocial,dénutrition)etsurleshospitalisationsévitables,sourced'aggravationdelaperted'autonomie.2.2.LesorientationsduPRSDanslecadredesonProjetRégionaldeSanté2018-2022,l'AR Sconsacreunvoletspécifiqueà"L'EHPADDEDEMAIN»,qu iavocationàévolueràte rmever sdes"pôlesdeservic esgérontologiqueslocaux».13Volet"évaluationdesbesoinsmédico-sociauxdespersonnesâgées-Synthèse»duPRS2018-2022del'ARSPaysdelaLoire14Volet"évaluationdesbesoinsmédico-sociauxdespersonnesâgées-Synthèse»duPRS2018-2022del'ARSPaysdelaLoire

12LesEHPAD secaractérisenteneffet actuellementparlaprés encecombiné e,enunseullieugéographique:- deressourcesmédicalesetparamédicales,notammentdanslechampdelagériatrie- derela tionscontinuesavecdenombreuxpr ofessionnelsdesantédu 1errecours(lienMédecincoordonnateur/Médecingénéraliste/Masseurs-kinésithérapeute/pharmaciensd'officine...)- deprestationsderestauration,d'animation,adaptéesauxbesoinsdespersonnesâgéesetdispenséespardesprofessionnels formésà lagérontolog ie(AccompagnantEducatifetSocial,animateur,psychologue)quipeuventapporteruneréponseàl'isolementsocialdespersonnesâgéesàdomicile- d'uneplate-formeadministrativesusceptibledepermettrelacentralisationdel'information.Dèslors, ens'appuyantsur cescara ctéristiques,enfaisan tévoluerleursprestationset,lecaséchéant,enseregroupant surc ertains territoirespouratteind reunetaillecritiq ue,ilspeuventdevenir,àplusoumoinsbrèveséchéances,desacteurspivotsdespolitiquesgérontologiquessurlesterritoiresetévoluerversdevéritablespôlesdeservicesgérontologiqueslocauxsusceptiblesdecombiner:- unefoncti onde"centreressources»:ex pertisegérontologique,format ionsdeprofessionnelsàdomicile,accèsàlatélémédecine,auxthérapiesnonmédicamenteuses,auxanimationsadaptées...- unecapacitédeprojectionaudomiciledespersonnesâgées:interventionsdeprofessionnelsdel'EH PADauseindesdomicilesde spers onnesâgées,sur leschamps dusoin,del'autonomieetdelaparticipationsociale- unediversitéd'offrespourrépondreauxbesoinsdesaidantset/oudespersonnesâgéesàdomicile:résidencesautonomie/résidencesservicesseniorsadosséesalliantmaintiendansunl ogementautonomeetpossibilit éd'avoirrecours auplateaut echniquedel'EHPAD,accueildejour,plateformederépit ,hébergementtemporaire,accueil denuit,accueild'urgence,accèsauPASApourdespersonnesextérieuresàl'établissement15.LacréationdetelspôlesdeservicesgérontologiqueslocauxnécessitederenforcerlescoopérationsetmutualisationsentreEHPAD,maisaussiaveclesressourcessocialesetmédico-socialessurlesterritoires(Servicesàdomicile,SSIAD,SPASAD),lesressoucessanitaires(professionnelsdesantélibéraux,HospitalisationàDomicile,structuressanitaires,groupementshospitaliersdeterritoire...)ainsiquel'ensembl edesacteurs locaux(associationsdelo isirs,cu lturelles,collectivitésterritoriales...),afindepermettreunemeilleureinclusiondel'EHPADsursonterritoire.Parailleurs,enfonctiondeleurimplantationsurlesterritoires,ettoutparticulièrementenmilieururalouurbain,lerôleetlaplacedel'EHPADserontsusceptiblesdefortementvarier.15Sousréservededérogation

13Eneffet,sienmilieuurbain,l'EHPADpourraplusfacilementse"projeter»versl'extérieuretagirencomplémentdesservicesd'aideàdomicile,sonpositionnementenmilieururalpourraits'avérerêtredifférentets'orienterversunefonctionde"centreressources».Pourautant,l'unnepeutêtreexclusifdel'autreetilconviendrad'adapterlesévolutionsdesEHPADenfonctionducontextesurlesterritoiresetdesressourcesdisponibles.2.3.LesobjectifsdeladémarcheLadéma rcheconduiteparleCREAI PaysdelaLoireaeu pourd oubleobjectifd' identifierlesévolutionsnécessairesdesprestat ionsenEHPADafind'expérimenter,danslarég ion,despôlesressourcesgérontologiquesloc auxetlesconditionsàréunirpourperme ttrelaréussitedecesévolutions.• L'évolutiondesEHPADversdespôlesressourcesgérontologiqueslocauxAu-delàdel'accueildesrésidents,notammentenHébergementpermanent,lesEHPADont,deparleurdensitégéographiqueetleurexpertiseengérontologie,unrôleimportantàjouerdanslespolitiquesd'accompagnementduv ieillissementdelapopulation,depréventionde la perted'autonomieàdomicilemais aussi desoutienauxaidants,auxpr ofessionnelsdesant éetauxprofessionnelsdel'aideàdomicile.Cetteouvertures'exprimeparledéveloppementd'actionsvisantà16:- Favoriserl'émergencedelapolitiquedepréventiondurisquedeperted'autonomie,enproposantdesactionsendirectiondespersonnesâgéesàdomicile- Ouvrirl'EHPADàsonenvironnementparlamobilisationd'acteursextérieurssurunprojetcommun- Diversifierlesmodesdepriseenchargeetlesprestationsintraetextramuros- Soutenirlesactionsinnovantesayantpourvocationlapromotiondeladémarchequalitéetdelabientraitance- Participeràuneoffredesoin sdepremi errecoursetmettreen placedesservices paramédicauxpourrépondreauxbesoinsduterritoireavecl'EHPADcommeinterfacetournéverslapopulation- Renforcerlapolitiqued'aideauxaidantsAinsi,lesEHPADdoiventévoluerd'unelogiquede"structure»àunelogiquede"prestations»alliantpréventiondelaperted'autonomie(dénutrition,chute,isolementsocialetiatrogénie),droitaurépit,renforcementdel'inclusionsocialeetappuiauxinterventionsdesprofessionnelsdel'aideàdomicileetauxintervenantslibéraux.16Définitiondel'EHPAD"centreressources»parl'ARSNouvelleAquitainedanslecadred'unappelàcandidaturelancéen2014

14L'objectifdutravailconduitparleCREAIPaysdelaLoireaétédedéfinirlespré-requisdefuturscahiersdeschargesd'appelsàcandidatureset/oud'appelsàprojetsinnovants,souslaformededifférentesfichesprojets,permettantuneouverturedesEHPADsurleurenvironnementetdelesfaireévoluere nvéritables"pôlesd eservices gérontologiqueslocaux»su rles territoires,quidevrontconciliermobilisationduplateautechniqueinterneparlesacteursdel'accompagnementàdomicileetcapacitéde"projection»desservicesetcompétencesdel'EHPADàl'extérieur.Ainsi,lesfuturspôlesdeservicesgérontologiqueslocauxserontdesstructureslocales,proposantunensembledeservicessurlesterritoires,qui,parlacoordinationvoirelamutualisationdecertainesprestationsentrelesdifférents acteurssociaux, médico-sociauxetsanitaire s,permett rontderépondreauxbesoinse tattentesdesp ersonnesâgéesetfavorisero ntlafl uidificationdeleu rsparcours.• LesconditionsderéussitedelacréationdepôlesressourcesgérontologiqueslocauxLamiseenoeuvredeprojetsde"pôlesressourcesgérontologiqueslocaux»nécessiteégalementd'identifiernonseulementlesévolutionsàapporterauseindesEHPADmaisaussidedéfinirlesconditionsnécessairesàlaréussited'untelprojet.Ainsi,laréussit edelacr éationdepôlesressourcesgér ontologiques locauxdoitconduireà s'interrogersurlagouvernancedespol itiquesgé rontologi quessurlesterritoiresetdela coordinationdesprestationsentrelesd ifférents acteurs,auregardnotammentde sressourcesdisponibles.Eneffet,auregardducontexteterritorial,ilestnécessairedes'interrogersilesEHPADdevrontdevenirlepivotdelacoordinationetdusuividesinterventionsauprèsdespersonnesâgéessurunterritoire?S'ilsdevrontêtreunoutilde"centralisationdesinformations»sansexercerdemissiondecoordination?Oubiens'ilsdevrontdemeurerundesacteursduparcours,unpôledeservicegérontologiquelocaldontlesressourc esserontactivéespar destiers(platef ormeterrit orialed'appui,coordinateurdeparcours,gestionnairesdecas...)?Parailleu rs,cesnouvellesmissions dévoluesauxEHPAD devronts'e ffectuerdansunconte xtebudgétairecontraint.Dèslors, alorsquelesmissionsdesE HPADpourraienté voluerversunefonctionpluscentraled'appuiressourcesetdemiseàdispositiond'unplateautechnique,laquestiondufinancementdecesévolutions,lecaséchéantpardesredéploiementsdecrédits,doitêtreposée.CesévolutionsdesrôlesetmissionsdesEHPADvontinduireégalementuneévolutiondesprofilsdesprofessionnelsauseindesEHPAD,quipourrontêtreconduitsàexercerleursmissionsau-delàdel'établissementetàapporterune"expertise»engérontologieauprèsdesprestatairesàdomicile.

15Parconséquent,lesréunionsdeconcertationconduitesparleCREAIPaysdelaLoireonteupourobjectifdemeneruneréfl exioncol légialesurles conditions deréussitedespôlesdeservicesgérontologiqueslocauxetdeproposeruneméthodologiedeprojetpréalableàlaconstitutiondepôlesdeservicesgérontologiqueslocaux.Lesmodalitésd'expérimentationferontl'objetd'uneconcertationentrel'ARSetlesDépartementsetserontcommuniquéesdansunedeuxièmephase.

163. La méthodologie 3.1.LecomitédepilotageUncomitédepilotageaétémisenplacepourarrêterlaméthodologie,lacompositiondugroupedetravail,définirlesattendusdechaqueréuniondeconcertation,suivrel'avancéeprogressivedelaréflexionetarrêterlecontenudesdifférentesfichesprojetsutilisablespourdéfinirlescahiersdeschargesdefutursappelsàprojets.Composédereprésentantsdel'ARS,desConseilsdépartementauxetduCREAIPaysdelaLoire,cecomitédepilotageanotammentveilléàlabonnearticulationentrelestravauxconduitsparleConseilDépartementaldeLoire-AtlantiquedanslecadredulancementdesesEtatsgénérauxdesEHPADetparl eConseil Départeme ntaldel aMayennedanslecadredes astratégiedetransformationetterritorialisationdel'offresocialeetmédico-socialeàdestinationdespersonnesâgées.3.2.LegroupedetravailLetravaild'élaborationdesfichesprojets,danslaperspectived'élaborationdefuturscahiersdeschargesd'appelàprojetenvuedecréerdes"pôlesdeservicesgérontologiqueslocaux»,s'estappuyésurunelar geconcertation avecl'ensem bledesacteursduc hampgérontologiqueduterritoirerégional.Ainsi,ontétéconviésàcegroupedetravail,quis'estréuniàdeuxreprises,lesreprésentantsdesorganisationssuivantes:Représentantsdusecteursanitaire:- unreprésentantdelaFHF- unreprésentantdelaFNEHADReprésentantsdesEHPAD:- unreprésentantdelaFEHAP- unreprésentantduSYNERPA- unreprésentantdelaFHF- unreprésentantdel'URIOPSS- unreprésentantdelaFNADEPA- unreprésentantdel'ADPA- unreprésentantdelaFNAQPA

17Représentantsdusecteurdesprofessionnelsdesanté:- unreprésentantdel'URPSMédecinsLibéraux- unreprésentantdel'URPSMasseurs-Kinésithérapeutes- unreprésentantdel''URPSInfirmiersLibéraux- Unreprésentantdel'URPSPharmaciensLibéraux- UnreprésentantduSNGIEet/oudelaFFAMCOReprésentantsdesinstitutions:- Deuxreprésentantsdel'ARS(binômeadministratif/médecinidéalement)- UnreprésentantdechaqueConseildépartemental- UnreprésentantduCCASdeNantes- Unreprésentantdel'UniondépartementaledesCCAS- UnreprésentantduGérontopôle- UnreprésentantduConseilRégional- UnreprésentantdespilotagesdeMAIA- UnreprésentantdelaCARSATReprésentantsdel'aideàdomicile:- Unreprésentantdel'ADMR- Unreprésentantdel'UDSSIAD49- UnereprésentantdelaFEDESAP- UnreprésentantdelaFESP- Unreprésentantdel'UNA- Unreprésentantd'AdessaDomicileReprésentantsd'opérateursd'EHPADexpérimentantdesévolutionsdel'offredeleurEHPAD:- LaMutualitéAnjou/Mayenne/44- AGAPE- LafondationGeorgesCoulon- L'EHPADStGeorges- L'EHPADdeBeaugeoisVallée3.3.LaphasepréparatoireL'entréedansladémarcheaveclesdifférentsparticipantsanécessitédedresserdansunpremiertempsunétatdes lieuxde sorientatio nsd'oreset déjàinscritesdans lecadredesContrats Pluriannuelsd'ObjectifsetdeMoyensencoursdesignaturesurleterritoirerégionalainsiquelesdifférentesexpérimentationsencoursauplannational(cf.infra).

183.4.LesréunionsdeconcertationDeuxréunionsdeconcertationontétéorganiséesafind'associerlesacteursàladémarcheetderecueillirleursréflexionsetattentessurlesévolutionsàvenirdesEHPADafindedevenirdes"pôlesdeservicesgérontologiqueslocaux.»• La1èreréuniondeconcertationdujeudi29mars2018Aprèsuneprésenta tiondes objectifsdeladémarcheetducont extedansl equelelles'inscrit(évolutiondesattentesdespop ulations,dév eloppementdesserv icesàdomic ile,desoutilsconnectés,dessolutionsd'ha bitatint ermédiaire,déploiement deslogiquesdeparcours,descoopérationsentrelesacteurs...),il aétéprésentédes premiersr etoursd'expériencessurdesexpérimentationsencoursauplannational(M@DOenCorrèze,EHPAD@domàSartrouville,).Autermedecetteintroduction,ilaétédemandéauxparticipantsd'échangersurl'évolutiondesrôlesetmission sdes EHPADdanslesannéesàve nirafindede venirdes"pôlesdeservic esgérontologiqueslocaux».Lesthématiquesàaborder,préalablementdéfiniesencomitédepilotage,étaientillustréespardesobjectifsproposésparcertains gestionnairesdans lecadre deleursCPOMetontportésur lesthèmessuivants:L'environnementdel'EHPAD"pôledeservicesgérontologiqueslocal»:- Positionnementdel'EHPADvis-à-visdesprestatairesàdomicile- Positionnementdel'EHPADvis-à-visdesstructuresd'habitatsintermédiaires- Positionnementdel'EHPADvis-à-visdesprofessionnelsdesantélibéraux- Coopérationsaveclesressourcessanitaires- Coopérationsavecletissuassociatiflocal- Lavalorisationdel'imagedel'EHPADsursonterritoireL'EHPADpôledeservicesgérontologiqueslocaletlespersonnesâgéesàdomicile:- Laparticipationdel'EHPADauxactionsdepréventiondelaperted'autonomieàdomicile- L'apportdesTechnologiesd'InformationetdeCommunicationdanslesrelationsentrelespersonnesâgéesàdomicileetl'EHPAD- Lapermanencedessoins:rôleetplacedespersonnelsdesEHPAD- Lesoutienpsychologiqueauxpersonnesàdomicile- Ladiversificationdesmodesd'accueiltemporaire- L'EHPADetlessortiesd'hospitalisation

19L'EHPADpôledeservicesgérontologiqueslocaletlesprochesaidants:- L'évaluationdesbesoinsdesprochesaidants- Lesdispositifsdesoutienauxaidants- Lagestiondel'absenceduprocheaidant- L'accompagnementdel'aidantetdel'aidéL'EHPADpôledeservicesgérontologiqueslocaletlecadrebâti:- L'évolutionduplateautechniquedesEHPAD- Ledéveloppementdessolutionsd'habitatsintermédiairesauseindel'EHPAD- L'aménagementdeslocauxcollectifsCetravaildeconcertationapermisd'élaboreruncertainnombredefichesprojetsafindefaireévoluerlesprestation sdesEHPAD dansleurterritoirepourdevenir despôlesr essourcesgérontologiqueslocaux(cf.infra).• La2nderéuniondeconcertationdulundi23avril2018Afind'incite rlesparticipantsàréflé chirensemblea uxrôlesetmissionsdesEHPADdansl'organisationdelaréponseauxpersonnesâgéessurlesterritoiresdanslesannéesàveniretdedéfinirlesconditionsderéussitedesfuturspôlesdeservicesgérontologiqueslocaux,la2nderéuniondeconcertationaétéorganiséesouslaformed'ateliersautourdedifférentsscénariiprospectifs.Ainsi,àpartird'untexteintroductifprésentantlecontexte,lesparticipantsdevaienttravaillersurlesréponsesterritorialesàapporterpourrépondreauxenjeuxdémographiquesdedemainetàlaplacedesEHPADpouryrépondre.Lerésultatdechaqueatelierétaitillustrésouslaformed'unschémaorganisationneldel'offreàl'aidedecartessurlesquelleslesparticipantsontdéfinicollégialementlesprestationsetlespublicsaccompagnésparlesdifférentsprestataires,lesrôlesetmissionsdesinstancesdecoordinationainsiquelesconditionsderéussitedecetteréorganisationdel'offre.Al'issuedutravailenatelier,unerestitutionenplénièreapermisauxparticipantsd'échangersurlespropositionsformulées.

20Lesscénariisurlesquelslesparticipantsonttravailléenateliersétaientlessuivants:Scénario1:Noussommesen2030.Leprogrèstechnologiqueafaitunbonenavantinimaginable:lesvoituresautonomessesontgénéralisées,lesexosquelettessesontdémocratisés,leslogementssontéquipésdedétecteursdechute,devidéo-assistance...Lespersonnesâgéessesontenmajoritéappropriéesl'us agedesnouvellestechnologiesetl esprogrèsdelamédecin epermettentdesoigner50%despersonnesatteintesdelamaladied'Alzheimer.Cependant,lespersonnesâgéesàdomicilesouffrentd'isolementsocialetlapénuriedemédecinsnepermetpasunsuivimédicalsuffisantpourprévenirlaperted'autonomie.Vousêtesdirecteurd'unEHPAD.Scénario2:Noussommes en2030.Suiteàune fortere compositiondel'off resurlesterritoires ,denombreuxétablissement setservicessociauxetmédico-sociauxsesontorgani sésen plateformesdeservicesgérontologique slocale s.Cetteorganisationpermetd'offrir unediversitéd'offresd'accompagnementàdomicile,enhabitatintermédiaireouenétablissementmédicalisé.Vousêtesledirecteurdecetteplateforme.Scénario3:Noussommesen2030.Lamajoritédespersonnesâgéesaanticipésaperted'autonomieàvenirets'esti nstall éedansdeshabit atsintermédiaires(r ésidencesautonomie,Résidences services...),quiproposentdesse rvices(activit ésphysiquesadaptées,atelier smémoires, animations...)permettantdeprévenirlaperted'autonomie.LerecoursauxSSIAD,SAAD,àlaHADpermetauxpersonnesâgéesdontlestroublesneuro-dégénératifsontdesconséquencesmodéréesderesterdans leurrési dence.Vousdirigez unEHPADde80 places,dont4 0chambresontététransfo rméesenapp artements"intermédiaires»,quias ignédes conventionsdepartenariatsave cunerésidenceautonomie,un eRésidenceServicesetunbailleursocialquigèredesappartements"ordinaires»pouraccompagnercertainespersonnesatteintesdemaladiesneuro-dégénérativesquisontdansl'attented'uneplaceenEHPAD.3.5.RestitutiondurapportetprésentationdesfichesprojetsLeprésentrapportainsiquelesdifférentesfichesutilisablespourdéfinirlescahiersdeschargesdefutursappelsàprojetsontétéprésentés,amendésetvalidésparleComitédepilotage.

213.6.SynthèseméthodologiqueetcalendrierderéalisationPhasesdeladémarcheMéthodologieCalendrierPhasepréparatoire- PropositiondeméthodologieOctobreàdécembre2017Réuniondu1ercomitédepilotage- Présentationdelaméthodologie- EvolutiondelaméthodologiesuiteàlaréunionJanvier2018Comitédepilotage- Définitiondelaméthodologie12février2018Phasedeconstitutiondesgroupesdetravail- Identificationdesmembresdesgroup esdetravail- Envoid'uncourrierauxmembresdesgroupesdetravail15février2018Phased'analyse- SynthèsedesobjectifsdesCPOMsurlesaxes3et5- AnalysedespremiersretoursdesexpérimentationsEHPADdedemain- ElaborationdelaprésentationdudéroulédelapremièreréuniondeconcertationFévrier/mars2018Réuniondugr oupedetravail:développementdeplate formedeservicesgérontologiques- Rédactionducompte-rendu- Elaborationdesfichesdepré sentationdes principauxaxesd'évolutiondesEHPADdu29marsau16avril2018RéunionintermédiaireduComitédepilotage- Présentationdesprincipauxaxesd'évolutiondesEHPADversl'EHPADdedemain- Présentationdudéroulédelasecon deréunion detravail17avril20182èmeréuniondugroupedetravail:lesconditionsderéussite- RédactionduCR- Elaborationdelaboiteàoutil"lesconditionsderéussitedel'EHPADdedemain»Du23avrilau15mai2018Restitutiondestravaux- Présentationdesrésultatsaugroupedesuividuprojet- Rédactiondurapport- Rédactiondesfichesprojetsdéfinitives- Déterminationdesmodalitésdepoursuit eéventuelledeladémarcheMaiàjuillet2018

224. Les expérimentations en cours L'évolutiondesEHPADversdes"pôlesdeservicesgérontologiq ueslocaux»fa itl'objetdedifférentesexpérimentationssurleterritoirenational.LeCREAIPaysdelaLoireenarecensédeux,susceptiblesd'appuyerlaréfl exiondanslecadredel'élabor ationde futurscahiersdeschargesd'appelsàprojet.Ilconvienttoutefoisdesoulignerquecesexpérimentationssontencoursdedéploiementetn'ontpasencorefaitl'objetd'évaluation.4.1.LedispositifM@DOExpérimentédansleLimousin,ledispositifM@DOentendinverserleslogiques,danslamesureoùlesservicesdel'EHPADsonttransposésàdomicile.Sonchampd'interventionsesituedansunrayonde20minutesenvoitureautourdelavilledeNaves(périphériedeTulle).• D'unelogiquedeprojetd'établissementàunelogiquedeprojetdevieM@DOentendprogressivementfaireévoluerlesaccompagnementsmisenoeuvreparleséquipesdel'EHPADd'unelogiquedeprojetd'établissementàunelogiquedeprojetdevie.Ledispositifs'inscritainsidansunprocessusdesoutiendespersonnesàdomiciledontlefilconducteurdoitêtrelaprés ervationdel'autonomie,parunaccomp agnement adaptéàtouttypedesituatione tdecontexte.Ainsi,M@DOproposeunaccompagnementprécocedespersonnesmanifestantdespremierssignesdeperted'autonomie,parlerepéragedirectementouenlienaveclesressourcesduterritoire,despersonnesenrisquedeperted'autonomie,etl'apportderéponsesadaptéesetpersonnalisées.Suiteàcerepérage,ilmetenplaceuneévaluationglobaleetdéfinitunensemblederéponsesgraduées,pouvantalterner soutienàdomicileeten établissement(etrécipr oquement),etgarantissantlapositiondedécideurdubénéficiaire,avecl'appuideprochesaidantslecaséchéant,dontlasérénitéestpréservéepardesaccompagnementscomplémentaires.• L'entréedespersonnesdansledispositifM@DOLeservices'adresseauxpersonnesâgées,ensituationdehandicap,auxpersonnesprésentantunemaladiechroniqueouenperted'autonomie.

23Certainespersonnessontissuesde certainesfilière sdesoinsi dentifiéessurlete rritoir e(neurologiqueouoncologique)pourlesquellesunéquipementsanitairen'estplusàmobilisermaisdontlasituationdedépendancejustifieunaccompagnementrapprochéetlaréalisationdebilansréguliersdelasituation.Lecritèrefondamentald'admissiondansledispositifestlavolontédelapersonnederesteràsondomicile.• L'organisationd'uneveillemédico-socialesurleterritoirePréalablementàl'admissiondansledispositif,M@DOmetenplaceundispositifdeveillemédico-socialeafind'obteniruneconnaissanceapprofondiedelaconfigurationdelapopulationduterritoirepouranticiperuneévolutiondéficitairedespersonnesrepérées.Ace teffet,une plateformedetéléassist anceper metd'assurercetteveille. Larec hercheetl'actualisationdesinformationssefaitpar:- Uneévaluationrégulièredespersonnesabonnées- Lepart aged'informationsrel ativesauxpersonnessuiviesparlescoor dinationsgérontologiques- Lepartaged'informationsrelativesauxpersonnessuiviesparleséquipesmédico-socialesduDépartement- Lepartaged'informationsrelativesauxpersonnessuiviesparlesétablissementsetservicesmédico-sociauxetlesétablissementssanitaires• LerecoursàunetripleexpertisePréalablementàl'admissiondans le dispositifM@DO,ilestsystématiqu ementmenéunetr ipleexpertiseafindestatuereninterdisciplinaritésurlesbesoinseffectifsdespersonnes.L'expertisemédicalepermetdedétermineravecprécisionleniveaud'accompagnementensoinsrequis.ElleestmenéeenprésencedumédecintraitantetdumédecincoordonnateurdudispositifM@DOet/oudupraticienhospitalier.L'expertiseenvironnementaleaudomiciledelapersonneestréaliséeparunergothérapeuteafind'évaluerlaqualitédel'habitatetdéfinirlesaidestechniquesàapporterpourcompenserentoutoupartielasituationdeperted'autonomieoudehandicap.L'expertisedesituationestréaliséeàdomicileparunprofessionneldesantéoudel'interventionsocialepourmesurerlaqualitédutissufamilialafindedéterminerleniveaud'accompagnementsocialrequis.Cestroisexpertisespermettentdepartageretvaliderdespréconisationsensynthèsecollégiale,quiserventalorsdesocleàladéfinitionduprojetdeviedelapersonneaccompagnée.

24• LegestionnairedecasApartirdelasynthèsecollégiale,ungestionnairedecasestchargédedéfinirlepland'actionsetdelemettreenoeuvre.Au-delàdelastrictecoordination,legestionnairedecasdéfinitlaréponseauxbesoinsglobauxdelapersonneaccompagnée,sanssegmentation,exerceunvéritablecontrôlesurl'effectivitédesprestationsetactesprévusetenassurelatraçabilité.Legesti onnairedecasévalueainsienperma nencel' accompagnemen tréaliséetorgan iselatransmissiondesinformationsendirectiondestiers,eninterneetenexterne.• LesprestationsdélivréesparledispositifM@DOLesprestationsdélivréesparledispositifM@DOreposentsurlalogiquedelatarificationternaireappliquéeauxEHPAD:prestationshôtelières,d'accompagnementàlaperted'autonomieetdesoin.• LesprestationshôtelièresAutitredesprestationshôtelières,quipeuventêtresolvabiliséesenpartieparl'APA,ledispositifM@DOdélivrelesservicessuivants:- Entretienrégulierdudomicile- Approvisionnementetprisederepas,parportageouaideàlaréalisationdesrepas- Surveillanceetsécurisationdudomicileparabonnementsystématiqueàuneplateformedetéléassistancedomotiqueassociée- Prestationdeservicepourlelingeplat- Interventionpourlepetitbricolage,selonunforfaitmensuel- Entretiendulingedelapersonneaccompagnée- MiseàdispositiondelitsmédicalisésetdesaidestechniquesrequisesDanslecadredesprestationsdélivrées,unevigilanceestportéesurl'organisationdestournéesafindeconcilierunesurveillance"àdistance»parletiersetl'intrusionquipeutêtreressentieenraisond'interventionstroprécurrentesaudomicile.• L'accompagnementàlaviecitoyenneUnforfaithebdomadaire,mutualisésurplusieurspersonnes,estprévupourassisterlespersonnesaccompagnéesdansl'exercicedeleurviesocialeetcitoyenne.Ceforfa itmutualisépermetégalementla définitiond'unprogrammed'animations etd'ateli ersthérapeutiques,afindemaintenirlepluslongtempspossiblelescapacitésintellectuelles,organiséesdanslamesuredupossibledanslesEHPADduterritoire.

25• LafonctionsoinL'encadrementdelafonctionsoinestconfiéaumédecincoordinateurduservice.Lesprestationsdesoinetd'aideàlaviequotidiennesontassuréespardessalariésduservice,d'autresservicesmédico-sociauxoudesprofessionnelsexerçantàtitrelibéral,afindefédérertouteslesressourcessoignantesetmaintenirlesliensdeproximité.Lematérielmédicalsupportdesoins,lestraitementsmédicamenteux,lesproduitsd'incontinencesontprésentsaudomiciledelapersonneselondesdotationsdéfiniesenfonctiondubesoinetdelaprescriptionmédicaledumédecintraitant.Parunsystèmederelaisauprèsdelaplateformedetéléassistance,chaqueintervenantattestedesonpassage.Adéfaut,unealerteestdéclenchéeetlelienestfaitaveclegestionnairedecas.Dessynthèsesrégulièressontorganiséesparlegestionnairedecasafind'évaluerl'efficiencedel'accompagnementetpermettredesréajustementslecaséchéant.M@DOmetenplaceunsystèmededossierdepersonneaccueilliepermettantlatraçabilitédesactesdesoinsetd'accompagnementréalisésafind'assurerunrecensementexhaustifdetouteslesprescriptions,deleurréalisationetdeleurévaluation.Unsystèmedegardeitinérante,disponible24h/24et7j/7aétémisenplaceetencasd'urgence(absenceoumaladieduprocheaidantnotamment)unechambreestàdispositionauseindel'EHPADpouraccueillirlapersonneaidéeetéviterainsiunehospitalisationnonadaptée.• ModalitésdefinancementdudispositifM@DOetcompositiondel'équipeLecoûtdefonctionnementdudispositifM@DOestévaluéà50€parjouretparpersonne(horssoins),solvabilisépartiellement,etselonlesrevenusdespersonnes,parl'APA.Ladotationsoinsannuelle,allouéeparl'ARSNouvelleAquitaineestde500000€.Ellepermetdefinancer0,25ETPdemédecincoordonnateur,1ETPdegestionnairedecas(Infirmierdeformation),leversementdeshonorairesauxmédecinstraitantsetauxinfirmierslibéraux.10aidessoignant(e)set10accompagnantséducatifsetsociauxinterviennentégalementauseindudispositifM@DO,financésconcurremmentparladotationsoinetl'APA.

264.2.EHPAD@domEHPAD@domestexpérimentédepuisnovembre2017surleterritoiredelacommunedeSartrouvilleauprèsde24personnesâgéesàdomicilerelevantdesGIR1à4.• LagenèseduprojetLeproj etestnédupostula tselonlequ ellespe rsonnes âgées,siellesenexprimentlesouhait,pourraientresteràleurdomiciledansdemeilleuresconditionsetpluslongtemps,àconditionderenforcerlacoordinati ondesin tervenantsauprèsdespersonnesàdom icile,delu ttercontrel'isolementsocialetdegarantirlasécuritédespersonnes.Dèslors,afinderépondreàcestroisobstaclesaumaintienàdomicile,l'EHPADpeutconstituerunpôlederess ources surleterritoire,susceptibled' assurerl acoordination desintervenants,depermettrelaparticipationàdesactivitéspourrenforcerlaviesocialeetrépondreauxurgencesdespersonnesàdomicile.Cetteexpérimentationde2anssedonnenotammentpourobjectifdedémontrerqueledispositifEHPAD@dom,quisituel'EHPADenpôleressourcesurleterritoire,favoriselemaintienàdomicileparlerenforcementdelacoordination,etceàuncoûtsoutenablepourlesbénéficiairesetlesfinanceurs.Cetteexpérimentat ionfaitl'objetd'uneévaluationconduiteparle Legosdel'Univer sitéParis-DauphineetleGérontopôledeReims.• LeprojetEHPAD@domL'expérimentationEHPAD@domassocieunEHPAD,un SSIAD,unServiceàDomicilee tdesprofessionnelsdesantélibérauxautourd'unprojetpartagéd'accompagnementde24personnesâgéesàdomic ile, enpartenariatavecunpresta tairedetéléassi stance,qu iproposeé galementd'équiperleslogementsdespersonnesâgéesdedétecteursdechute.Alasuited'uneévaluationeffectuéeparl'équiped'EHPAD@dom,lapersonneâgéeàdomicilepeutbénéficier,auregarddesbesoinsidentifiésdanssonprojetpersonnaliséd'accompagnementetdesoins,deprestati onsdélivr éesàdomicileainsiquedeservi cesetactivitésproposésausein del'EHPAD.Lesprestationsd'aide,desoinetd'accompagnementàdomicilesontlessuivantes:- Uneaideàlaviequotidienneetdesoinsquotidiens- Uneastreintedenuitparuninfirmierencasdebesoind'interventionlanuit- Uneplateformedetéléassistance24h/24et7j/7- Unservice"petitstravaux»debricolage(1heureparmois)

27- Unservicedetransportaccompagnéentreledomicileetl'EHPADressource- Lacoordinationentrelesdifférentsintervenantsàdomicile(SAAD,SSIAD)etaveclesautresinterventionsàdomicile(professionnelsdesantélibéraux,portagederepas...)- Uneaideauxdémarchesadministrativespourconstituerledossierd'aideàlapriseenchargeLesprestationsdeservicesetactivitésproposéesdansleslocauxdel'EHPADsont:- Unhébergementd'urgencepour72heuresdansunechambremiseàdisposition- L'accèsaurestaurantetausalondecoiffure- Desséancesindividuellesprogramméesavecunmasseur-kinésithérapeute,unpodologue,unpsychomotricienouunpsychologue- Desateliersdepréventionetd'éducationàlasanté- Lapart icipationauxévènementsfestifs,animations etateliers(créatifs,musicaux,esthétique,bienêtre,mémoire...)- L'accèsauPôled'activitésetdesoinsadaptés(PASA)- L'accèsaudispositif"HalteRépit-DétenteAlzheimer»,lieud'accueiletdeliensocialpourpersonnesatteintesdelamaladied'Alzheimer,gérépardesbénévoles.L'EHPADoccupedansledispositifuneplacecentraledanslamesureoù,au-delàdel'ouverturedesesprestationsauxpersonnesâgéesàdomicile,ilcoordonnelesinterventionsàdomicileduSSIAD,desSAADetdesprofessionnelsdesanté.• ModalitésdefinancementdudispositifEHPAD@dometcompositiondel'équipeLesperson nesâgéesàdomicileperçoivent l'APAàdomic ilepo urfinancerlesaidesàla viequotidienne.Lacoordinationeffectuéeparl'EHPADfaitl'objetd'unfinancementspécifiquerépartientrelesoinetl'hébergement,àsavoir:- Unedotationsoinsde250000€,quifinanceletempsdecoordinationdel'IDECdel'EHPADainsiquedestempssupplémentairesd'interventionsd'aidessoignant(e)sauseinduSSIAD- 47000€surlebudgethébergement,pourfinancerdutempssupplémentairededirectionetdesecrétariatLecoûtd'EHPAD@domàlachargedespersonnesâgéesàdomicileestde6€parjour,horsservicedurepas(5,70€àl'EHPAD,entre8€et9€àdomicile)etdel'abonnementàlatéléassistance(24€mensuel).

284.3.PointscommunsetquestionssoulevéesparcesdispositifsexpérimentauxLesexpérimentationsprésentéessupraprésententuncertainnombredepointscommunssurlaplacedesEHPADdanslacoordinationetl'appuiauxinterventionsàdomicileetdansl'organisationdelape rmanencedes soins.Ellessoulèventaussi uncertain nombred'interrogati ons,toutparticulièrementsurl'évolutiondesmissionsdesmédecinscoordinateursdanslesEHPADetsurlaplacedesEHPADenamontetenavaldeshospitalisationsdespersonnesâgéesàdomicile.• Lespointscommunsü L'EHPAD:ac teurdelacoordination desinter venant sàdomicilesurunterritoiredéterminéLaprincipalecaractéristiquecommunedesdeuxexpérimentationsprésentéesci-dessusestlaplacecentraleoccupéeparl'EHPADdanslacoordinationetlesuividesinterventions,notammentdanslecadredesprestationsdesoins.LesEHPADtravaillentainsisurleterritoireaveclesSSIAD,lesSAADetlesintervenantslibérauxàdomicile.Ilscoordonnentetassur entlesuivi desintervent ionsetfédè rentlesdiffére ntsintervenants.Cettecapacitédel'EHPADàassurerlafonctiondecoordinationenproximités'appuienotammentsurladéterminationd'unterritoirecirconscritd'intervention,àsavoirlavilledeSartrouvillepourEHPAD@dometunrayonde20mnenvoiture,dansunterritoirerurbain,pourM@DO.Ainsi,ladéfinitiond'unpérimètrecritiquesurlequellesEHPADpeuventdevenirunacteurdelacoordinationde1erniveauapparaîtunfacteurimportantdelaréussitedel'évolutiondesEHPADversdespôlesressourcesgérontologiqueslocaux.ü L'EHPAD:uncentreressourcesauservicedelapréventiondelaperted'autonomieàdomicileDanslesdeux expérimenta tions,l'EHPADa unefonctiondecentreressourcesafind'agirsurl'isolementsocial(parl'ouverturedecesactivitésauxpersonnesàdomicile),ladénutrition(parl'organisationduportagedesrepaset /oulapos sibilitédeprendrelerepas àl'EHPAD)e tlapréventiondeschutes(parl 'expertise environnementaleoula miseenpl aced'unsystème dedétectiondeschutesàdomicile) despe rsonnesàdomicile,quisont3 des4fact eurs(aveclaiatrogéniemédicamenteuse)deperted'autonomiedespersonnesâgées.

29ü L'EHPADaucentredelapermanencedessoinsDanslesdeuxexpérimentations,laplacedel'EHPADdanslapermanencedessoinsestégalementrenforcée.Parlerecoursàundispositifdetéléassistanceconnectéàl'EHPAD,lespersonnesâgéesàdomicilepeuventcontacterdejourcommedenuitdupersonnelsoignant(IDE),quipourraleurapporteruneaideàdomicile,notammentencasdechutesoud'angoissesnocturnes,etpermettreainsid'évitercertaineshospitalisationsinadéquates.Ledépl oiementd'unserv iced'accueild'urgenceause indesdeuxEHPADparticipants àl'expérimentationaégalementpourobjectifdepermettreunmoindrerecoursauxhospitalisationsencasdechutesoud'absenced'unprocheaidant.• Lesquestionssoulevéesü L'évolutiondurôleetdesmissionsdesmédecinscoordonnateursenEHPADL'évolutionpossibledesEHPADenqualitédepivotdelacoordinationde1erniveaudesintervenantsauprèsdespersonnesàdomiciledevras'accompagnerdelanécessairerevalorisationdutempsdetravailminimumdesmédecinscoordonnateursenEHPAD,fixéparledécretn°2011-1047du2septembre2011,ainsiquesurl'évolutiondesrôlesetmissionsdesmédecinscoordonnateursenEHPAD.DansledispositifM@DO,letempsdecoordinationdumédecintraitantestvaloriséà0,25ETP.Siaucunedonnéeprécisen'estconnueàl'heureactuellesurledispositifEHPAD@dom,unepartiedeladotationsoinsallouéeparl'ARSsem bleêtrecon sacréeaufinan cementdelamissiondecoordination.Au-delàdute mpsdecoordination,la question delaplaceetdelalégit imitédu médecincoordonnateuràassurerlacoordinationauprèsdesprofessionnelsdesantélibérauxintervenantàdomicileseposeégalement.Eneffet,silemédecincoordonnateurestactuellementfondéà"encadrerlesactesdeprescriptionsmédicalesauprèsdesrésidentsdel'établissement»,ilnebénéficiepasàl'heureactuelled'unetellecompétenceauprèsdesprofessionnelsdesantélibérauxintervenantsàdomicile.Or,afind'asseoirsafonctiondecoordination,ilapparaîtnécessairederenforcerlerôledesmédecinscoordonnateurdansl'encadrementdesprescriptionsmédicalesàdomicile.

30ü Laplacedel'EHPADenamontetenavaldeshospitalisationsSidanslesdeuxexpérimentations,lesEHPADjouentunrôledecoordinationde1erniveaudesintervenantsàdomicile,leurplacedanslacoordinationaveclesecteursanitairen'apparaîtpas.Or,l'organisationd'unehospitalisation,tantenamontqu'enavaldecelle-ci,enétroiteconcertationaveclesintervenantslibérauxetlesintervenantsàdomicile,estunfacteurimportantdepréventiondelaperted'autonomie,danslamesureoùilestconstatéqueleshospitalisationssontunfacteurd'aggravationdelaperted'autonomiedespersonnesâgées.Deplus,touteorganisationdesortied'hospitalisationparlesecteursanitaire,aveclesintervenantsàdomicile,lesprofessionnelsdesantélibérauxetlesservicesmédico-sociaux,permetd'amoindrirlesrisquesderé-hospitalisationetd'aggraverainsiànouv eaulapert ed'autonomiedespersonnesâgées.Ainsi,au-delàdelacoordinationaveclesintervenantsàdomicile,l'évolutiondesEHPADversdes"pôlesressourcesgérontologiqueslocaux»doitégalementprendreencomptelaquestiondelacoordinationentrelesintervenantsàdomicile,lesprofessionnelsdesantélibéraux,l'EHPADetlesecteursanitaire.Dèslors,ilconvientdes'interrogersurlapertinencedes'appuyersurleseulEHPAD"pôledeservicesgérontologiqueslocal».Eneffet,lafonctiondecoordinationdoitêtreétendueauxrelationsaveclesanitaire.Parconséq uent,ladéfin itiond'unefonctiondecoordinationetdesuividesréponsesauxbesoinsetattentesdespersonnesâgéessurleterritoireestessentielleàlaréussiteduprojet.

315. La méthodologie de projet préalable à la constitution de pôles de services gérontologiques locaux Lesmodalitésd'expérimentationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocauxserontdéterminéesparl'ARSetlesDépartements,surlabasedesréflexionsissuesdesréunionsdeconcertationcollégiales.L'expérimentationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocauximpliquelamiseenoeuvred'uneméthodologiedeprojet,associantl'ensembledesacteursconcernésduterritoire,définissantlesoutilsetinstancesdecoordination,etidentifiantlesprestationsportéesparchaqueacteur.Danslamesureoùilnepe utexiste rdemodèl eunique ettransposabl e,chaquepôledeserv icesgérontologiqueslocaldevras'organiserenfonctiondelanatureduterritoire(rural,urbain,rurbain)etdel'offreexistantesurcelui-ci.L'ensembledecettedémarcheseraformaliséeentrelespartiesprenantesparunprojetcommundepôle.5.1.Territoiredecréation,mobilisationdetouslesacteurs,diagnosticetprojetterritorialpartagé• LesterritoiresdecréationdespôlesressourcesgérontologiqueslocauxLadéterminationdesterritoiresd'expérimentationdespôlesressourcesgérontologiqueslocauxferal'objetd'uneconcertationentrel'ARSetlesDépartementsdanslecadredeladéfinitionplusglobaledelastratégied'expérimentationdudispositif.Lorsdesréunionsdeconcertations,lesparticipantsontretenudifférentspérimètres:lebassindevie,leterritoiredel'EtablissementPublicdeCoopérationIntercommunaleouencoreleterritoired'actionmédico-sociale.Entoutétatdecause,ladéfinitiondesterritoiresdecréationetd'interventiondespôlesdeservicesgérontologiqueslocauxdevraitreposersurlescritèressuivants:- Unpéri mètred'interventionsuffisam mentrestreintpourfaciliterla"projection»des équipesdel'EHPADverslesdomicilesdespersonnesâgéesetlavenuedespersonnesâgéesàdomicileversl'EHPAD.Devraêtredéfiniedanscecadrelafileactived'usagerspouvantêtreaccompagnésparlepôle- Uneoffremédico-socialesuffisantesurleterritoire:servicesàdomicile,ServicesdeSoinsinfirmiersàDomicile,résidencesautonomie,solutionsd'habitatsintermédiaires,EHPAD

32- Laprésencedeprofessionnelsdesantélibéraux:médecinstraitants,infirmiers,masseurs-kinésithérapeutes,pharmacie...- Laprésenceenproximitéderessourcessanitaires:HospitalisationàDomicile,hôpitaldeproximité...• LamobilisationdetouslesacteursduterritoireLacréationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocauxdoitreposersurlacapacitéd'initiativeetlavolontédetouslesacteursdedéfinirdesprojetscommunssurlesterritoires.Suiteàladéfinitiondesterritoiresd'interventiondespôlesdeservicesgérontologiqueslocaux,unelargeconcertationdoitêtreengagéeavecl'ensembledesacteursduterritoire(professionnelsdesantélibéraux,sanitaire,médico-social,social,pharmaciens,éluslocaux,sociétécivile...),afindedéfinirl'évolutionattenduedel'offreainsiquelesmodalitésdecoopérationsentrelesacteurs,enassociationaveclesservicesdel'ARSetduDépartement. Iles tconseilléque cetteconcertations 'appuiesurle sinstancesdecon certationterritorialesexistantes(CLIC,MAIA,CTS...).Leséluslocauxdevrontégalementêtreétroitementassociés,danslamesureoùleprojetdevranonseulementêtreportéparces derniersauprèsd elapopulationl ocalemaisaussi enra isondesconséquencesdelacréationde pôlesressou rcesgéron tologiqueslocauxsurlespol itiquesd'aménagementduterritoire.Eneffe t,lacréationdepôle sdeserv icesgérontologiqueslocauxpleinementefficientsrequiertnotammentunecouverturenumér iquedet outleterritoired'intervent ion,unepo litiquedetransportadapté,pe rmettantlamobilitédespersonn esâgées ,ainsiquelec aséché ant,unerecompositiondel'offre,notammentmédico-sociale,susceptibled'avoirdesimpactssurletissuéconomiquelocal.Laréorganisationdel'offresurlesterritoiresauraégalementdesincidencessurlapolitiquedulogement,avecl'adaptationdelogementsauvieillissementdelapopulationet/ouledéveloppementdesolutionsd'habitatsditsintermédiairesoffrantdesservicesauxpersonnesâgéesautonomes.Lesconcer tationsterritorialesdevrontêtremenées parunpiloteopérationnel.Gestionnairedestructuressocialesetmédico-sociales,etlecaséchéan t,destru cturessanit aires, cepiloteopérationnel,parsonleadership,devr aêtreen capacit éd'organiserlesconcertationse ntrelesdifférentsgestionnaires,développerlesnécessairespartenariatsetêtreencapacitéainsidefédérerl'ensembledesacteursdel'accompagnementdespersonnesâgéessurleterritoire.

33• Laréal isationpréalabled'undiagnosti cetd'unprojetterritorial partagéengérontologieIntroduitsparl'article158delaloidemodernisationdenotresystèmedesanté,lesdiagnosticsetprojetsterritoriauxpartagésensantéontpourobjectifsdepermettreunemeilleurearticulationdesprofessionnelssanitaires,sociauxetmédico-sociauxparlaco-construction,enétroiteconcertationavecl'ensembledesacteursd'unterritoire,unenouvelleorganisationdesressourcesterritorialesàmêmedeproposerunaccompagnementdesparcoursdevie.Laméthodologiederéalisationd'undiagnosticetd'unprojetterritorialpartagéengérontologiereposesurlesdifférentesphasesdetravailsuivantes:- L'élaborationd'unétatdeslieuxàpart irducroiseme ntdesdonnées existantese tdesanalysesdesdifférentsacteursafind'aboutiràuneévaluationpartagéedesbesoinsdespersonnesâgéesetdes ressourcesterritori alessensé esyrépondre ,dansuncontexteterritorialetlégislatifdonné- Organiseruneconcertationterritoriale,pargroupesdetravailthématiques(préventiondelaperted'autonomieàdomicile,hospitalisationsévitables,permanencedessoins,mobilité,adaptationdeslogements...)pouridentifierlesleviersd'actionafind'adapteroutransformerl'offre,lesprestationsdélivréesparlesdifférentsacteurs,lespratiquesprofessionnelles,leséchangesd'information,surunterritoire- Définirlesobjectifs dechaquea cteuràmoyentermeetlastru ctureporteusedecettecoordinationElledoits'appuyersurlesdiagnosticsterritoriauxexistants(ex:diagnosticréaliséparlaMAIA).Laréalisationdudiagnosticetduprojetterritorialdesantépartagédoitainsipermettred'aboutiràladéfinitiondesoutilsetinstancesdecoordinationainsiqu'àl'évolutiondel'offreetdesprestationsdesdifférentsacteurssurleterritoire.Ellepourras'intégrerdanslesdémarchesdecontractualisationterritoriale(ex:contratslocauxdesanté).5.2.L'identificationdesprestationsportéesparlesacteursdupôleetleurscomplémentaritésLesréunionsdeconcertationontpermisd'identifierladiversitédesprestationspouvantêtremiseenoeuvre,toutparticulièrementparlesEHPAD,pourrépondreauxbesoinsdespersonnesâgées,etnotammentpourprévenirleur perted' autonomieàdomicile,paruneacti ondes EHPADencomplémentaritédesSSIAD,SAADetprofessionnelsdesantélibéraux,surlesquatreprincipauxfacteursdeperted'autonomie,àsavoirl'isolementsocial,ladénutrition,lerisquedechuteetlaiatrogéniemédicamenteuse(cf.partie6duprésentrapport).

34Parconséquent,lacréationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocauxsurlesterritoiresdoitavoirpourpréa lablededéfinirprécisément,entrelesdiffér entsacteur sdel'accompagnementdespersonnesâgéessurunter ritoire,l'évolutiondeleursprestation srespect ivesetleurscomplémentarités,dansunelogiqued'accompagn ementglobaldelapersonneâgée,dansuneperspectived'efficienceetafind'éviterl'écueildudoublefinancementdeprestations,notammentdesoinset/oudedépendance.Au-delà,cetravailpréalabled'identificationdesprestationsportéesparlesacteurspermettraàlafonctiondecoordinationdepouvoiridentifierlesdifférentesressourcesmobilisablesetoeuvrerainsiàlacoordinationdesinterventions.5.3.DéfinirlesmodalitésetoutilsdelacoordinationopérationnelledupôledeservicesLacoordinationdesdifférentsacteursintervenantauprèsdespersonnesâgées,toutaulongdeleurparcoursdesanté,estessentiellepouréviterlesrupturesdeparcoursets'assurerdeladélivrancedelabonneprestationparleprestataireleplusadéquat.Ainsi,lorsdesréunionsdeconcertations,lesparticipantsontsoulignéquelamiseenoeuvredepôlesdeservicesgérontologiqueslocauxnécessitaitaupréalableladéfinitioncollégiale,parl'ensembledesacteursduterritoire,delafonctiondecoordination,ainsiquedesoutilsnécessairesàcettecoordination.• LadéfinitiondelafonctiondecoordinationLesparticipantsauxréunionsdeconcertationontdresséundoubleconstatsurlasituationactuelle,àsavoir:- lamultiplicitédesinstancesdecoordinationsurlesterritoires(MAIA,CLIC,PTA,CCAS...)- l'insuffisancedel acoordin ation,ma lgrédutempspassépar chacundesacteursd el'accompagnementdespersonnesâgéesàcettemission.Dansuntelcontexte,ilapparaîtessentieldedéfinirpourchaquepôledeservicesunefonctiondecoordinationopérationnelle,cl airementidentifiée,etinterlocutriceuniquedesstructure sintervenantauprèsdespersonnesâgéesàdomicileouenétablissement.L'animateurdecettefonctiondecoordinationdoitêtrereconnulégitimeparl'ensembledesacteursduterritoireduchampsanitaire,médico-socialetdelamédecinedevilleàtraversunedéfinitioncollégialedesonrôleetdesesmissionsquidevrontnotammentêtre:- L'observation,l'évaluationetlerepéragesurleterritoiredesbesoinsdespersonnesâgées- Lacentralisationdesinformationsessentiellesàlacontinuitéduparcoursdespersonnesâgées

35- Lamiseenréseaudesacteursdel'accompagnementdespersonnesâgéesauseindupôleetlacapacitéàlesmobiliserdanslesplusbrefsdélais- Lagestiond'unnumérouniqued'appel,destinéprioritairementauxprofessionnels- Lacentralisationetlamiseàjourentempsréeldesinformationsrelativesàl'offredisponibleauseindupôle- Lagestiondessortiesd'hospitalisation- Lagestiondecas(fonctionderéférentparcours)- Lacommunicationdudispositifsurleterritoire• LesoutilsnécessairesàunebonnecoordinationdesacteursLacoordinationdesdifférentsacteursparticipantàl'accompagnementdespersonnesâgéesauseindudispositifnécessiteégalementdesedoterd'unensembled'outilspermettantnonseulementderecueilliretcentraliserlesdonnéesessentiellesàl'actualisationdesinformationsrelativesàchaquepersonneâgéesuiviemaisaussidepouvoirmobiliserentempsréellesacteurssurleterritoire.Danscetteperspective,ilapparaîtessentieldepermettreunhébergementcommundedonnéesrégionales,compilantdesinformationsmédicales,soignantesetsocialesdespersonnesâgées,suiviparlafo nctiondecoordinationdupôle.Lecont enuprécisdesdonnées ainsihébergéessurun serveurcommundevraêtredéfinidanslecadredeconcertationentrelesacteursduparcours.Ellesdevrontpermettrederetracerlepar cours despersonnesâgées,favo riserl acoordinationdesinterventionsentrelesacteurse têtrefacilemen tactualisablesentemps réelparlesdiffér entsintervenantsauprèsdespersonnesâgéessuivies.Aceteffet,ilconviendradetravaillerdansunsecondtempssurl'interopérabilitéentreleserveurd'hébergementdesdonnéesetleslogicielsutilisésparlesdifférentsprofessionnelsduparcourssurleterritoireafindesimplifierlesdémarchesd'actualisationdesdonnéespersonnelles.Parailleurs,l'animateurdelafonctiondecoordinationdoit,danslecadredesesmissions,êtreencapacitédemobiliserrapidementlessolutionsd'accompagnementexistantesauseindupôlepourrépondreauxbesoinsdespersonnesâgées.Pourcefaire,leRépertoireOpérationneldesRessourcesdevraêtrecorrectementrenseignéparlesétablissementsetservicesmembresdupôleetcontenirunré férentieldecompétences,définiparles acteur sauplanrégional,permettantnotammentd'identifierlesressourcesmobilisablesauseindesEHPADpourvenirenappuidesprofessionnelsintervenantàdomicileoudesprofessionnelsdesantélibéraux.Deplus,ilconviendraitdedévelopperégalementunsystèmed'informationterritorial,àpartirdeViaTrajectoire,permettantdeconnaîtreentempsréell'offredisponiblesurlesterritoirespouvantêtremobiliséeauprèsdesdifférentsacteursdel'accompagnementdespersonnesâgéespourrépondreauxbesoins.Enfin,lacréationd'unagendacommunetpartagéseraitdenatureàfavoriserlacoordinationentrelesdifférentsacteurs.

365.4.LaformalisationdeladémarchedansunprojetdepôlecommunL'ensembledecettedémarcheseraformaliséàtraversunprojetdepôle,quiprésentera:- L'offredeprestations,- Lepérimètregéographique,- Lesmodalitésetconditionsdesaisine,- Leprofildel'animateurdelafonctiondecoordination,- L'organisationdelacontinuitédudispositif,- Lesmodalitésd'interventionetdecoordinationaudomicile,- Lesconditionsd'accompagnementenurgence,- Lesmodalitésdesortiedudispositiflorsquelemaintienàdomicilen'estpluspossible,- Lesoutilsdemiseenoeuvredesdroitsdesusagers- lesmodalité sdegouvernancedudisp ositif(inst ancesetprocédurespourassurerle fonctionnementinstitutionneldupôleetorganisationdécisionnelleprésentéesouslaformed'uncircuitdeprisededécision)- lesresponsabilitésdechacundesintervenantsdansquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39