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Est-ce qu'une hospitalisation est nécessaire ? ?OUI ?NON Durée de séjour: PLAN MEDICAL (les factures détaillées et les prescriptions originales/ vignettes
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DECLARATION DE SINISTRE (à renvoyer immédiatement à Allianz Assistance) Assistance Frais médicaux N° de dossier : d) assurance d'hôspitalisation :
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14 Les assurances - CCFFMG
En cas de sinistre la déclaration d'accident de travail doit être remise au Annexe 25 – Police Assurances soins de santé et hospitalisation Allianz
Adhérent : Tél :
Souscripteur/Numéro de police :
Bénéficiaire (si différent du souscripteur) :Enfant
Conjoint
Date de soins : / / Date de naissance : / / Sexe :Numéro de carte/Matricule
Numéro de sinistres
Externe :
SIGNES SUBJECTIFS (à compléter par le médecin traitant) Symptôme(s) tel(s) que décrit(s) par le patient (plainte principale): Date d'Apparition des Présents Symptômes: / /Le patient, est-
EXAMEN CLINIQUE/DIAGNOSTIC (à compléter par le médecin traitant) Données cliniques: Signes Vitaux: TA:______ Pouls: _____ T: ____ RR:______DDR:______Cause:
Maladie congénitale
Diagnostic: Aigu Chronique Confirmé Suspecté CODE APCI________
PRECISEZ LE DIAGNOSTIC (PAS LE SYMPTOME)
CODE DU DIAGNOSTIC
(CIM10)1. 2.
3.Est-ce que le diagnostic est dû à une autre pathologie? OUI NON Si oui, précisez:
PLAN MEDICAL (les factures détaillées et les prescriptions originales/ vignettes ou notices/ rapports /résultats doivent être joints)
Laboratoires/Radiologie Nom et cachet Montant
Pharmacie
Actes médicaux et paramédicaux
Hospitalisation
Date de sortie: / /
Frais Totaux Engagés :
Nom du Médecin Traitant : Nom Souscripteur : Tél/Fax : Signature et cachet :Signature et cachet :
Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact ayant pour but d'induire l'assureur en erreur entraine la perte du droit à toute prestation.BULLETIN DE SOINS #A
000000001
Ce formulaire doit être clairement rempli (tous les champs sont obligatoires) Tél: (212) 5 20 486 400/ Fax: (212) 5 22 360 611 PROTHESES ET SOINS DENTAIRES (à compléter par le dentiste)Plainte principale et symptômes majeurs :
Diagnostic :
Code principal : 2eme code : 3eme code :
Autre diagnostic :
AVP Accident de travail Accident de sport Orthodontie Congénital Devis
Préventif Hygiène ExécutionCode Description /soin Numéro de dent Montant
Nom du Dentiste Traitant :
Date: / /
Tél/Fax :
Signature et cachet :
Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact ayant pour but d'induire l'assureur en erreur entraine la perte du droit à toute prestation.Date: / /
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SPH. CYL. AXE PRISME SPH. CYL. AXE PRISME
De loin
De près
Évaluation Clinique :
Spécification des Verres :
Spécification des Lentilles :
Montures ?
NONDate : / /
Tél/Fax :
Signature et cachet:
Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact ayant pour but d'induire l'assureur en erreur entraine la perte du droit à toute prestation.Date: / /
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