[PDF] Troubles cognitifs & chutes du sujet âgé aux urgences

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Troubles cognitifs & chutes du

sujet âgé aux urgences

Dr Frédéric BLOCH

MD, PhD

¾En Europe: les plus de 80 ans vont passer de 3,8% en 1995 à 5,5 % de la population en 2020 et plus de 20 000 personnes auront plus de 100 ans.

¾La morbidité augmentant avec l'ąge, les sujets âgés présentent un risque d'hospitalisation accru. La part des personnes âgées hospitalisées = 50% des hospitalisations, tous services confondus.

CREDES 1990-1991

Introduction

¾ Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l'organisme ă partir de l'ąge mur.

Résulte:

- de facteurs génétique - de facteurs environnementaux. ¾ Linéaire, aggravé par accidents, maladies.

¾ Variable

- d'un indiǀidu ă l'autre - d'un organe ă l'autre.

Le vieillissement

" La personne âgée est une personne plus âgée que la moyenne des autres personnes de la population dans laquelle elle vit. »

Arrêté publié au

Journal Officiel

le 14 juillet 1985

La personne âgée:

un problème de définition

¾ OMS : 65 ans ¾ Sécu: 75 ans ¾ Age moyen dans les institutions gériatriques : 85 ans. -Age chronologique : mauvais indicateur des capacités fonctionnelles et des modes de vie -Age physiologique -Age social ͗ ąge de cessation d'actiǀitĠ professionnelle -Age psychologique -Age subjectif

La personne âgée:

un problème de repères

La personne âgée:

un problème de repères

Longévités maximales

¾Drosophile : 1 mois.

¾Tortues : 300 ans

¾Espèce humaine : 124 ans (Jeanne Calment)

¾Bible : Mathusalem : 969 ans

La personne âgée:

un problème de définition ¾ Pas de consensus pour définir la personne âgée

Vieux, vieillards,

Septuagénaires, octogénaires, centenaires..

personne âgées, anciens, ainés

Seniors, 3éme, 4éme âge,

Jeunes vieux, vieux vieux

Personnes âgées: 3 catégories

PA en bonne santé

50% des > 65 ans

Peu ou pas d'atteinte des fonctions physiologiques

Absence de pathologies

PA fragiles ou pré-fragiles

ͻ30% des > 65 ans pré-fragiles et 15% fragiles

ͻSignes de fragilité: fatigue, lenteur à la marche, perte de poids, sédentarité, troubles de la mémoire ou difficultés pour se déplacer

PA dépendantes

ͻ5-10% des > 65 ans

ͻFréquemment associées aux pathologies sévères évolutives ou compliquées et/ou handicap

ͻFréquemment hospitalisées ou en institution ¾L'accueil des personnes ągĠes audž urgences hospitalières reste problématique.

¾Des raisons aussi bien sociales que médicales du recours à ces urgences induisent des motifs d'hospitalisation souǀent flous.

Les sujets âgés aux urgences

Certains urgentistes nord-américains désignent la personne âgée se présentant aux urgences par cet acronyme pour " Get Out of My Emergency Room », signifiant littéralement " hors de mon serǀice d'urgence ».

L'accueil des personnes âgées aux urgences

hospitalières reste problématique et n'est pas spécifique à la France mais concerne l'ensemble des pays développés touchés par le vieillissement de leur population. " Gomer »

¾Age associé à une augmentation du:

¾Recours aux urgences

¾Retour au SAU

¾Durée de séjour au SAU

¾Mauvais pronostic : 2 ans après passage au SAU :

Mortalité = 33.7%, institutionnalisation =52%

>75 ans, non admis après SAU= risque accru: - d'hospitalisation dans les 2 mois - de mortalité

Les sujets âgés aux urgences

y = 0.0115x - 305.01 0 50
100
150
200
250
300
350
400
450
500

PassagesSérie2Linéaire (Passages)

Nombre quotidien de passages des [75- +[ ans

jan 2000 - oct 2012

A Paré, Avicenne, Beaujon, Bicêtre, Bichat, Cochin, H. Mondor, Hôtel Dieu, J. Verdier, L. Mourier, St-Antoine, Tenon

Source Réseau cyber-urgences

Les sujets âgés aux urgences

Nombre quotidien de passages dans les urgences AP-HP

Les sujets âgés aux urgences

de Cochin

URGENCES ADULTES AP-

HP 2011

Part des >=75 ansPassages >= 75 ansTaux Admis+TransfertsADMIS serviceADMIS EN UHCDTOTAL ADMIS depuis l'Accueil du SAUTRANSFERE A L'AP-HPTRANSFERE HORS AP-HPTOTAL TRANSFERTS DEPUIS L'ACCUEIL SAUTOTAL ADM + TRANSF DEPUIS L'ACCUEIL

AMBROISE PARE18.8%667158.3%134122603601792082873888 ANTOINE BECLERE17.4%518773.5%2585118137662024443810 HENRI MONDOR15.4%716158.9%131027144024501411914215

HEGP14.7%726553.2%1211265238630003863

SAINT ANTOINE14.2%715058.0%149223603852922052974149

LOUIS MOURIER10.2%263951.5%41285712691674901359

SAINT LOUIS7.2%254341.6%43752095749511001057

JEAN VERDIER6.0%161647.7%1545126663570105771

PITIE-LA SALPETRIERE6.8%562948.5%599205626553245772732 Total hors PSL et LRB14.1%7560456.2%1352626526400528691591246042512

Patients >= 75 ans

Problématique:

¾Comment raisonner devant des troubles cognitifs chez le sujet âgé au SAU?

¾Comment diffĠrencier une confusion d'une

démence?

Les troubles cognitifs

¾30й des plus de 85 ans sont atteints d'une dĠmence

AE70% des plus de 85 ans sont indemnes de toute

atteinte démentielle ¾Il ne faut pas banaliser la présence de troubles ¾La ǀieillesse n'est pas une cause de dĠmence, ce

Les critères diagnostiques du DSM-IV

A: Altération de la conscience avec diminution de la capacité à focaliser, maintenir ou changer le sujet de l'attention

C: Les troubles fluctuent sur une courte période de temps et tendent ă fluctuer au cours d'une journĠe

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association 2000

Définition de la confusion

L'agitation

Ne pas confondre Ġtat d'agitation et confusion

- Il y a des agitations sans confusion (délire) - Il y a des confusion avec somnolence et hypoactivité+++

La surdité

L'ictus amnésique est un trouble aigu de la mémoire, de début rapide, voire brutal, durant quelques heures, parfois après un choc affectif.

L'aphasie

L'aphasie de Wernicke se distingue de la confusion par l'existence de paraphasies abondantes pouvant aboutir à un jargon. En leur absence, le diagnostic peut être difficile si le patient est obnubilé.

Troubles cognitifs

oui non Notion d'anciennetĠ des troubles

Confusion Démence Aggravation

Révélation

La démence

¾Trğs difficile en urgence. Si doute il y a с c'est une confusion

¾Attention un dément peut être confus

¾Modification brutale des Tb cognitifs +apparition de Tb de ǀigilance, du langage et de l'attention н fluctuations. ¾Le traitement de la cause d'une confusion est une

URGENCE (pas celui de la démence)

Confusion Démence

Début aigu Insidieux

Durée courte Chronique

Vigilance Fluctuante (aggravation nycthémérale) Conservée

Pensée Désorganisée, riche Pauvre

Fctions cognitives Obnubilation Déficit global

Différences cliniques

Radiologie: peu contributif!

Version validée en français

1- Début soudain et fluctuation des symptômes dans la journée

2- difficultés à se rappeler les informations qui vienne

3- Désorganisation de la pensée ou incohérence : propos inappropriés ou

décousus, passage du " » 4- AE présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) : diagnostic de syndrome confusionnel aigu

Confusion, Assessment Method

(CAM)

Souffrance cérébrale aiguë FONCTIONNELLE

par agression aigue organique

Etiologie des confusions

Souffrance cérébrale aiguë ORGANIQUE

¾Lésion cérébrale, AVC

¾Non modifiables:

RĠduction de la rĠserǀe cognitiǀe aǀec l'ąge

Démence,

Hospitalisation en urgence,

¾Modifiables:

Intéressants car en les prenant en compte on peut diminuer l 'incidence des confusions

Les facteurs de risque

¾L'aǀancĠe en ąge est un facteur prĠdisposant ă la confusion ¾Plus l'agression aigue sera minime pour entrainer une confusion, plus le statut cérébral sera fragile

¾Importance du suivi, de la reconnaissance des

troubles

Les facteurs de risque

A rechercher en priorité chez le sujet âgé :

¾Fièvre et infections (urinaires)

¾Déshydratation, hyponatrémie

¾Fécalome, rétention urinaire, douleur,

¾Médicaments

- psychotropes, -analgésiques, -morphiniques,

Les causes de confusion

¾Prise en charge adaptée au SAU

¾Atmosphère calme et rassurante

¾Éviter une hospitalisation inutile

¾Eviter les neuroleptiques / les contentions

¾Préparer la sortie

-Prévenir famille et entourage -Replacer dans un circuit adapté -Être alerté

Prise en charge spécifique

aux urgences

Prise en charge des chutes

aux urgences ¾1 personne âgée sur 3 chute chaque année à partir de 65 ans, 1 sur 2 après 80 ans

¾2/3 de chutes uniques pour 1/3 de chutes

récurrentes ¾En France, les chutes seraient responsables à court terme de 12 000 décès par an. ¾Elles représentent également un facteur d'entrée dans la dépendance : 40 % des sujets âgés hospitalisés pour chute sont orientés ensuite vers une institution. ¾Toute chute chez un sujet âgé, quelles qu'en soient les circonstances, doit être prise en charge non comme un simple accident, mais comme une affection potentiellement grave

Epidémiologie des chutes

CHUTE

Conséquences

immédiates - Fracture - Hématome 1

Prise en charge spécifique

¾Une chute sur deux entraîne des blessures cutanées et hématomes (7% demandant une suture)

¾Dix pour cent de douleur liée à la chute ¾La plupart des chutes n'entraînent pas de traumatisme physique sérieux.

¾Six à 8 % seulement des chutes seraient responsables de fractures, dont 1 fois sur 3 de l'extrémité supérieure du fémur.

AE Ainsi, la morbidité des chutes ne peut en aucun cas se résumer à leurs seules conséquences traumatiques.

Conséquences immédiates

CHUTE

Conséquences

immédiates - Fracture - Hématome 1 2

Conséquences secondaires

- Complication du décubitus - Complication de l'immobilisation

Prise en charge spécifique

Les complications du décubitus

¾Les escarres

¾Les complications thromboemboliques

Les complications de l'immobilisation

¾Le syndrome de rhabdomyolyse

¾Déshydratation et dénutrition

¾Hypothermie

Conséquences secondaires

Les conséquences psychomotrices

¾Elles représentent les conséquences les plus fréquentes et les plus graves des chutes, ¾Le " syndrome post-chute » : la chute peut être à l'origine d'une sidération des automatismes acquis, entraînant une perte des réactions d'adaptation posturale, avec difficulté à se maintenir en orthostatisme.

¾Le syndrome post-chute associe une composante

motrice et une composante psychologique.

¾ C'est une urgence gériatrique.

Conséquences secondaires

La prise en charge au SAU

¾Surveillance biologique

¾Réhydratation, renutrition

¾Traitement de la douleur

¾Soins locaux

¾Lever précoce

¾Psychothérapie de soutien

Conséquences secondaires

CHUTE

Conséquences

immédiates - Fracture - Hématome 1 2

Conséquences secondaires

- Complication du décubitus - Complication de l'immobilisation 3 Bilan

étiologique

Evaluation

du risque -Risque de récidive - Evaluation médico-sociale.

Prise en charge spécifique

Le facteur causal

d'origine cardio- vasculaire, neurologique ou métabolique

Les facteurs de risque de chute

¾Il est difficile d'isoler un seul facteur causal ă la chute tant le sujet âgé cumule souvent plusieurs facteurs de risque. tous ceux pouvant avoir une part de responsabilité dans la chute. ¾Il est important de différencier ce qui doit se faire aux urgences de ce qui peut être fait ultérieurement. selon les recommandations de l'HAS, en partenariat aǀec la sociĠtĠ française de Gériatrie.

Prise en charge aux urgences

Une recherche d'un possible facteur prĠdisposant cardiologique doit faire chercher:

¾des notions de malaise et de perte de

connaissance par l'interrogatoire, et conduire ă la rĠalisation d'un ECG et d'un test d'hypotension orthostatique. ¾La ǀerticalisation sera par ailleurs l'occasion de rechercher cette hypotension orthostatique.

Prise en charge aux urgences

Doit également être recherché:

¾Une cause neurologique ou vestibulaire.

parkinsonienne, vestibulaire ou cérébelleuse ou d'un trouble de la sensibilitĠ. ¾Un trouble métabolique et nt des hypoglycémies. ¾Le rĠsultat de cet edžamen sera l'occasion d'Ġliminer des causes patentes mġme s'il sera difficile, deǀant un trouble métabolique, de faire la part des choses entre cause ou conséquence de la chute.

Prise en charge aux urgences

¾Afin d'Ġǀiter une rĠadmission prĠcoce par une récidive des chutes : ¾En plus du diagnostic posé et de la prescription de -Une bonne organisation pour le retour ->u]quotesdbs_dbs47.pdfusesText_47

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